为了规范原发性肝癌危险人群的有效预防、早期筛查及诊断，中华医学会肝病学分会组织国内有关专家，依据国内外原发性肝癌的病因学、发病机制、诊断技术、预防及治疗研究进展，尤其是适应中国国情的研究成果，制定《原发性肝癌二级预防共识（年版）》。本共识主要包括我国慢性肝病人群原发性肝癌的危险因素、监测与筛查、早期诊断及预防等。
原发性肝癌是目前我国常见恶性肿瘤及肿瘤致死病因，主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌（ICC）和HCC-ICC混合型３种不同病理学类型。其中HCC占85％～90％。本共识中“原发性肝癌”仅指HCC。
HCC预防的目的是识别和消除促进慢性肝病发生发展的危险因素。本共识采用如下分级概念：一级预防是防止可导致HCC发生的危险因素对普通人群初始危害的措施；二级预防是针对患有慢性肝病人群，控制相关病因和危险因素并根据危险分层筛查及监测，以减少或延缓HCC发生的措施；三级预防是对已发生HCC的患者行根治性治疗后，进一步采取减少HCC复发、降低病死率和提高总体生存率的措施（图1）。
1术语
原发性肝癌：简称肝癌，指原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，主要包括HCC、ICC和HCC-ICC混合型３种不同病理学类型。
危险因素：引起疾病发生或促使其发生概率增加的因素，包括病毒感染、个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面因素，包括HBV感染、HCV感染、酒精摄入、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）/代谢相关性脂肪性肝病（MAFLD）、自身免疫性肝病及遗传代谢性肝病、或伴发２型糖尿病（T2DM）及黄曲霉毒素暴露等。
癌前病变：指具有癌变潜能的良性病变。
早期HCC：单个癌结节直径≤５cm或2～3个癌结节最大结节直径≤3cm的HCC，无血管侵犯及肝外转移，可以获得根治性治疗。
肝胆特异性MRI对比剂：可被肝细胞快速摄取及转运至细胞外，通过缩短组织氢原子的纵向弛豫时间（T1），在相对较短时间窗内进行肝脏血管成像、胆管成像，检出与定性诊断肝脏局灶性病变、评价肝功能。
HCC常规筛查：根据慢性肝病HCC危险分层，采用常规腹部超声及血清甲胎蛋白（AFP）或联合AFP异质体3（AFP-L3）、异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）等筛查与监测HCC发生的方法。
HCC加强筛查：根据慢性肝病HCC危险分层及常规筛查发现，采用肝CT及MRI平扫和多期相动态增强成像筛查与监测HCC发生的方法。
２流行病学
近年我国HCC人口标准化发病率和死亡率呈现下降趋势，但由于人口基数大、老龄化等因素，HCC疾病负担仍较为严重。
３HCC的病因及危险因素
各种原因导致的肝硬化是HCC发生的主要危险因素。我国HCC病因构成以慢性HBV感染为主，约占86％；其他病因包括慢性HCV感染，长期过量饮酒所致酒精性肝病（ALD）、NAFLD及伴发T2DM、长期食用黄曲霉毒素污染的食品等。
3.1肝硬化
3.2慢性HBV感染
3.3慢性HC感染
3.4ALD
3.5NAFLD、代谢综合征及肥胖
3.6致癌物暴露
3.7癌前病变
推荐意见１：任何病因所致肝硬化都有发生HCC的风险，乙型肝炎肝硬化是我国HCC的主要病因，是筛查的重点监测人群（A1）。
推荐意见２：多种病因或危险因素叠加（如慢性HBV或HCV感染合并ALD、NAFLD，合并T2DM或代谢综合症等）可显著增加HCC发生风险，此类人群应密切监测HCC的发生（B1）。
推荐意见３：经影像学证实的癌前病变［LGND及HGND，LI-RADS（肝脏影像报告和数据管理系统）4级］为HCC发生的极高风险人群，应严密监测结节增长及性质变化（B1）。
４HCC的危险人群
（1）低危人群：年龄＜30岁，各种原因所致慢性肝病的早期及稳定期，无明显肝脏炎症和纤维化，包括慢性非活动性ＨBsAg携带者、乙型肝炎免疫控制期、单纯性脂肪肝，及GilBert综合征、DuBin-Johnson综合征、良性复发性肝内胆汁淤积等良性遗传代谢性肝病患者。
（2）中危人群：年龄＞30岁的CHB患者（无肝癌家族史，无长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、无合并糖尿病或肥胖者），CHC、ALD、NASH、自身免疫性肝病或Wilson病等慢性肝病活动期的患者。
（3）高危人群：具有下列任何1项。①各种原因所致的肝硬化，包括HBV感染、HCV感染、ALD、NAFLD、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、Wilson病等疾病导致的肝硬化患者；②年龄≥30岁的CHB患者有肝癌家族史，或长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、合并糖尿病或肥胖。
（4）极高危人群：高危人群伴有下列１项或多项。①超声等影像学检查发现肝内疑似癌前病变或非典型占位性病变；②血清AFP≥20ng/ml，伴或不伴DCP≥40ｍAU/ml及/或AFP-L3≥15％；③影像学或肝组织病理学证实的肝脏异型增生结节。
５原发性肝癌的二级预防措施
5.1早期筛查与诊断
5.1.1血清标志物
5.1.1.1AFP
5.1.1.2DCP/PIVKA-Ⅱ
5.1.1.3AFP-L3
5.1.1.4其他标志物
推荐意见４：AFP仍为筛查早期HCC的首选血清学指标（A1），与PIVKA-Ⅱ和AFP-L3联合检测，可提高早期HCC的诊断率（B2）。
推荐意见５：血清AFP阴性或轻度升高者，在动态观察的基础上联合检测PIVKA-Ⅱ和AFP-L3等可以提高HCC早期诊断率（B2）。
5.1.2影像学检查
5.1.2.1腹部常规超声
5.1.2.2肝脏CEUS
5.1.2.3肝脏CT
5.1.2.4肝脏MRI
5.1.2.5PET及PET/CT
5.1.2.6DSA
5.1.3肝穿刺活组织学检查
5.2肝硬度及储备功能评估
推荐意见６：常规腹部超声检查是HCC危险人群监测的主要影像学手段，可发现＞2cm的肿瘤及结节；CEUS可辅助鉴别肿瘤性质（A1）。
推荐意见７：肝脏CT平扫及增强为早期发现、早期诊断HCC的重要影像学方法之一，可用于直径＞1cm结节的鉴别诊断及监测（A1）。
推荐意见８：多模式MRI（平扫、DWI及增强）是诊断HCC最敏感的影像学方法，可发现直径≤1Cｍ肿瘤，用于结节性肝硬化的HCC筛查、鉴别超声发现的可疑结节性质。肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI可提高直径≤1cmHCC的检出率，对于鉴别良性增生结节、癌前病变和早期HCC具有重要临床应用价值（A1）。
推荐意见9：肝储备功能及肝硬度准确评估对预测慢性肝病HCC发生风险有一定参考价值（C2）。
5.3肝癌筛查与监测
推荐意见10：腹部超声联合AFP为慢性肝病患者HCC常规筛查方法，多模式肝脏MRI和/或CT为加强筛查方法。低危人群每年１次常规筛查，中危人群每６个月１次常规筛查（C1）；高危人群每３～６个月１次常规筛查（A1），每６～12个月１次加强筛查（B2）；极高危人群每３个月常规筛查１次，每６个月加强筛查１次（B1）。
推荐意见11：监测过程中腹部超声发现＜1cm结节，３个月复查１次，结节增长或结节＞1cm且AFP＞20ng/ml应启动肝癌加强筛查流程。影像学检查不能确定结节性质者，可考虑在影像引导下行诊断性肝穿刺活组织学检查（C1）。
5.4肝癌相关疾病治疗与干预
5.4.1病因治疗
5.4.1.1慢性HBV、HCV感染的抗病毒治疗
5.4.1.2ALD
5.4.1.3NAFL
5.4.1.4糖尿病
5.4.1.5改善生活环境
5.4.2抗炎和抗纤维化治疗
推荐意见12：CHB患者采用ＮAs或PEG-IFNα抗病毒治疗，CHC患者采用ＤAA治疗并获得SVR，可降低HCC风险，但不能完全消除，尤其对于已进入肝硬化阶段患者，获得病毒学应答后仍需按筛查流程监测HCC的发生（A1）。
推荐意见13：戒酒可降低ALD患者HCC风险（A1）。
推荐意见14：NAFLD患者应通过改变不良生活方式、增加有氧运动等措施控制体重和防治代谢紊乱以降低HCC风险（B1）。
推荐意见15：慢性肝病合并T2DM增加HCC风险，应严格监测及控制血糖水平（B1）。
６尚待研究和解决的临床问题
（1）筛查与诊断早期HCC的高灵敏度和特异度血清学标志物；
（2）丙型肝炎肝硬化患者ＤAA治疗后HCC发生风险；
（3）抗病毒联合中/西药抗纤维化治疗慢性病毒性肝炎预防HCC的多中心临床研究；
（4）复方中药治疗非病毒性肝病相关肝硬化降低HCC风险的临床研究；
（5）抗病毒与免疫调节药物联合治疗降低乙型和丙型肝炎相关HCC风险研究；
（6）CHB、CＨC合并NAFLD、ALD的HCC累积发病率；
（7）消除代谢相关脂肪性肝病病因对HCC发生率的影响；
（8）实施肝癌筛查计划的卫生经济学评价。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《原发性肝癌二级预防共识（年版）》编写〕
（本共识刊登于《临床肝胆病杂志》年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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