临床见闻肝硬化患者使用肠内营养素干预

回顾性分析了例在入院时存在营养不良风险，使用肠内营养素干预及未干预的患者，在外源性使用人血白蛋白量、肝功能恢复、并发症发生等方面进行对比，现将临床经验总并报道如下。

1.资料和方法

1.1研究对象

收集年2月—年6月住院符合诊断标准的例肝硬化患者作为研究对象，其中男性48例，女性12例，年龄18～80岁，平均年龄50.75岁。乙型肝炎肝硬化90例，丙型肝炎肝硬化20例，酒精性肝硬化14例，原发性胆汁性肝硬化6例。分组说明：对照组70例患者系年2月—年12月期间住院，由于在此期间我院尚未成立营养科，故对照组未能给予营养干预，仅以日常普通饮食，而治疗组60例患者均经营养科会诊后积极给予营养干预。两组患者构成在性别、年龄、疾病严重程度等方面无统计学差异。

1.2诊断标准

肝硬化的诊断符合年《病毒性肝炎防治方案》中肝硬化诊断标准，排除明显活动性消化道出血及重症感染者。用营养风险筛查（NRS）标准进行评估，初筛包括4项：①体质量指数是否小于20.5kg/m2；②过去3个月体质量是否下降；③过去1周饮食量是否减少；4.④是否患有严重疾病（如是否需要重症监护等）；⑤前白蛋白＜0.2g/L。将初筛5项问题答案均为“否”的患者，NRS评分直接记为“0”分。其中任何1个问题答案为“是”的患者，按NRS最终筛查表进行筛查工作。NRS总评分＝疾病严重程度评分＋营养状况评分＋年龄评分（≥70岁者年龄评分为1分；＜70岁者年龄评分为0分）。总评分≥3分者，存在营养风险，需制定营养治疗方案，给予营养支持。

1.3研究方法

患者入院后24小时内进行评估，符合入组标准者，给予一般护肝及对症支持治疗，治疗组患者按照年ESPEN所制定的肝病肠内营养指南推荐，在日常饮食基础上给予短肽型肠内营养粉剂进行干预，总热量为35kcal/kg·d，蛋白质为1.2～1.5g/kg·d，并鼓励患者进食高维生素、柔软易消化的食物。分析4周的各项指标变化：谷丙转氨酶（ALT）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、胆固醇（CHO）、凝血酶原时间（PT）及Child－Pugh评分；患者病情好转后统计两组外源性人血白蛋白使用量及并发症发生情况。

2.结果

2.1观察4周后两组各项指标比较

观察4周后与基线相比：治疗组、对症组患者在Alb、PA、CHO、PT以及Child－Pugh评分等指标上均明显好转，具有统计学意义；但ALT的改变，治疗组有统计学意义而对照组无统计学意义；治疗组患者人血白蛋白、前白蛋白、凝血酶原时间及Child－Pugh评分等指标的恢复程度程度较对照组好，相比具有统计学意义。见表1。

2.2并发症发生情况比较

观察期间较为常见的并发症为低氯、低钠、低钾等电解质紊乱、各类感染以及出现肝性脑病、消化道出血等。治疗组出现电解质紊乱的比例为50%（30/60）明显低于对照组70%（49/70），（OR＝3.00，95%CI：1.42～6.35）两组比较P＜0.05，具有统计学意义；治疗组有25%的患者出现感染，发生率也明显低于对照组的50%，（OR＝2.33，95%CI：1.14～4.79）比较具有统计学意义；两组患者均有个别病例出现肝性脑病和消化道出血，其中对照组有5例患者出现肝性脑病，3例患者出现消化道出血，治疗组有8例患者出现肝性脑病症状，2例患者发生消化道出血，发生率比较低，两组之间无明显统计学差异。

2.3补充外源性人血白蛋白量的比较

人血白蛋白可有效提高患者血清胶体渗透压，纠正水代谢失衡，是临床上的常用的血制品之一，但价格昂贵，临床使用受限。笔者观察中发现，经营养干预的治疗组外源性人血白蛋白平均使用量为（35.0±18.5）g，明显低于照组平均使用量（71.5±39.6）g，相比具有统计学意义（P＜0.05）。

3.讨论

肝硬化患者由于门静脉高压引起的食管及胃黏膜病变、胃肠道淤血，导致肠壁水肿及肠道蠕动能力减退，肝功能差消化酶合成及排泄减少、消化吸收不良，肠道菌群失调、营养物质丢失增多、利用障碍以及合并慢性胰腺炎等因素导致营养素吸收障碍。因此，肝硬化患者营养不良发病率往往较高，有文献报道80%～90%的患者合并不同程度的营养不良，而且80%为蛋白质和（或）能量不足，其病死率与营养状态呈正相关。

合理的营养干预能改善营养不良，减少肝硬化患者营养不良发生率，促进蛋白质合成，减少蛋白质消耗，减少并发症和促进肝细胞恢复，加速肝细胞的修复和再生，能有效预防并发症，提高生活质量。笔者的临床观察发现，给予有效合理的营养、饮食干预后，存在有营养风险的肝硬化患者，各项指标明显好转，尤其是血清中前白蛋白、人血白蛋白含量很快得以提升，使用外源性人血蛋白量明显减少，住院时间缩短，并且明显降低感染及电解质紊乱的发生，虽然该研究并非是“头对头”的病例对照研究，但临床观察结果与屈莉红等所报道的结果相似。因此，对于肝硬化人群有效筛查后，予以合理的营养干预，将有助于提高临床疗效，降低肝硬化并发症的发生率及肝功能失代偿的发生率，改善预后及生活质量，值得在临床上推广应用。另外，临床观察中发现，在对肝硬化患者进行营养支持时，应注意针对患者的具体病情采取不同的营养方案，治疗的关键在于补充足够蛋白质及能量，宜进食高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化食物，适当增加各种维生素、叶酸、泛酸，给予新鲜水果、蔬菜，进食时易细嚼慢咽，避免进食坚硬、粗糙、带刺的食物，少量多餐。同时应避免限制钠盐的摄入，相反应积极协调水盐摄入，改善机体电解质平衡，避免出现肝肾综合征及顽固性低氯、低钠等电解质紊乱。

原作者：杨生义，高颂凯，王道先，朱平，张红霞

原作者单位：医院甘肃兰州