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导读

病毒性肝炎的全球负担是巨大的，乙肝病毒（HBV）和丙肝病毒（HCV）感染的死亡率与艾滋病、疟疾以及结核病不相上下。年，世界卫生组织（WHO）的个成员国承诺在年之前消除病毒性肝炎这一公共卫生威胁，尤其是HBV和HCV。距年的最后期限只剩下不到10年的时间，尽管在消除病毒性肝炎这方面已取得很大进展，但距离目标仍存在一些重要差距。

去年，病毒性肝炎领域的一些专家和临床医生围绕年之前消除病毒性肝炎是否可行、取得进展的关键领域有哪些以及未来10年的重点是什么这几个问题，发表了各自的看法，本文发表在NatRevGastroenterolandHepatol上。

在年之前消除病毒性肝炎是否可行？

消除病毒性肝炎指的是将其控制住，即将疾病发生率、发病率和死亡率降低至当地可接受的水平。WHO的目标是通过大幅增加病毒性肝炎服务的覆盖面，包括预防、筛查和治疗，到年大幅降低HBV和HCV感染的发生率及其相关死亡率（分别降低90％和65％）。Lemoine教授表示，考虑到全球慢性病毒性肝炎感染者的数量（3.2亿人）及其在世界范围内的灾难性疾病负担（每年万人死亡），并考虑到目前为应对本病付出的努力程度，这些目标不太可能实现。

Cox教授同样认为在年之前消除全球病毒性肝炎的可能性极小，因为乙型肝炎和丙型肝炎的诊断率非常低，全球平均诊断率分别为8％和18％。对于HBV感染，研究表明所有地区必须大幅扩大诊断和获得治疗的比率，以使全球达成目标。对于在年之前消除HCV感染这一目标，80%的高收入国家还没走上轨道，大多数的低收入和中等收入国家（LMICs）达成目标的可能性就更小了。

Lok教授和Zoulim教授同样认为这是一项艰巨的任务。Zoulim教授表示被诊断为慢性HBV感染的感染者与正在接受治疗的乙肝患者的比例仍然很低（分别为9％和5％），虽然诊断为慢性HCV感染的比例较高，但接受治疗的人群比例仍然不足（分别为20％和7.4％），改善这些数据需要面临许多挑战。

Lazarus教授则表示，目前只有11个高收入国家有望在年之前消除病毒性肝炎。

WHO呼吁所有国家/地区“为消除肝炎投资”。El-Sayed教授认为要实现这一目标，除了需要有效的治疗外，还需要制定政策以应对新增感染的预防、财政结构、政治意愿、利益相关方的参与和卫生保健系统内的一体化问题。将预防和治疗相结合使消除病毒性肝炎的目标变得可行，但需要在加强卫生保健系统和提供全面的病毒性肝炎服务方面进行大量投资。

Kao教授认为，考虑到两种病毒的特点、诊断方法的可靠性以及可用的具有成本效益或节省成本的措施，消除全球HBV和HCV是可行的，但要在年之前达成这一目标很艰难，在未来十年中需要进行大量工作。

取得进展的关键领域有哪些？

随着新一代高效药物的出现，消除肝炎的进展有了重大突破。终身治疗可以抑制HBV复制；治疗12~24周可以治愈慢性HCV感染，以防止继续传播给他人。

对于HBV，最新一代的核苷类似物（NUCs）早于10年前就已开发出来，在预防慢性乙型肝炎并发症方面，其长期安全性和有效性已得到证实。HBV感染在免疫覆盖率方面取得了重大进展。截至年底，个国家/地区引进新生儿乙肝疫苗，三剂疫苗的全球覆盖率估计为84％。年全球实现了慢性HBV感染率1%，其中5岁儿童的患病率为0.93％。全球疫苗免疫联盟恢复对出生剂量HBV疫苗的支持是主要的进展领域之一。预计从年至年，对出生剂量HBV疫苗的支持将避免30~万例围产期感染相关死亡和~万病例的出现。

消除HCV最实质性的进展是开发了用于HCV治疗的直接抗病毒药物（DAAs）。DAAs在治疗HCV感染患者方面具有革命性意义，通过获得持续病毒学应答降低终末期肝病、原发性肝癌（HCC）和HCV感染肝外表现的风险。DAAs的价格即使是LMICs的许多患者也能承受得起，再加上药物的可及性，为高收入国家和LMICs的患者提供了更好的获得治疗的机会。此外，还有许可条款鼓励在资源有限的地方销售价格适中的仿制药。应用DAAs治疗HCV8~12周，治愈率接近%。

对边缘化人群（例如吸毒者和囚犯）来说，整体上可获得更多的检测和治疗机会，并提高了检测和治疗的覆盖率。

未来10年的重点是什么？

在全球消除肝炎进程中，资金长期处于匮乏状态，因此需要提高公众对病毒性肝炎重大疾病负担的认识，以便更好地运用利益相关者提供的资金。此举将有助于公共卫生计划的实施，以消除病毒性肝炎。

未来10年需继续致力于制定不同的乙肝预防干预措施，加强各项措施之间的协调，并增加对合格人群的诊断和治疗，以实现消除乙型肝炎的目标。所有孕妇均应进行乙型肝炎检测，一旦确诊感染，应及时给其婴儿接种乙肝免疫球蛋白以预防感染。下一个10年的重要目标是发现能实现HBV感染功能性治愈的药物，而不仅仅是简单地抑制HBV感染。由于HBV是导致HCC的主要原因，因此应在HBV感染者中筛查HCC。

HCV疗法的研究目标包括长效DAAs。关于疫苗预防慢性HCV感染的第一项有效性试验未达到有效性终点，但证明了疫苗接种对HCV病毒血症的影响，以及在吸毒人群（HCV感染风险最高的人群）中进行HCV疫苗测试的可行性。理想情况下，将分析HCV暴露后疫苗诱导的免疫应答，以增强新一代疫苗设计。

文献索引：CoxAL,El-SayedMH,KaoJH,etal.Progresstowardseliminationgoalsforviralhepatitis.NatRevGastroenterolHepatolSep;(9).DOI：10./s---6

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