刘云涛 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/ys_bjzkbdfyy/790/ 原创任训雷医学界消化肝病频道收录于合集#消化病例16个#“腹”里乾坤个
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令人迷惑的病例
秦叔近期突然出现乏力，到医院就诊，化验肝功能提示谷丙、谷草转氨酶、胆红素明显升高，化验示自身免疫性指标阳性，复查时又变成了阴性，这到底是怎么一回事？
病例速递
患者男，46岁。主诉尿黄、巩膜黄染5天，伴乏力，无腹痛、腹胀、反酸、烧心、发热、关节疼痛等不适，未治疗。症状持续无好转，为明确诊断，遂来我院，完善肝功能检查提示胆红素、转氨酶升高，门诊以“肝损伤”收住院。
发病以来，患者神志清，精神可，饮食尚可，睡眠可，大便无异常，尿黄，体重无下降。
近期因左手烫伤于当地诊所口服中草药治疗（具体不详），无高血压、糖尿病、冠心病、结核史，无重大手术、外伤史，无输血及献血史，无药物及食物过敏史，预防接种史随当地。
体温：37.1℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：/70mmHg，体重：70kg。
查体：神志清，精神可，巩膜及皮肤黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
辅助检查（-05-03，我院）肝功能：总胆红素：94.6μmol/L；直接胆红素：63.1μmol/L；间接胆红素：31.5μmol/L；谷丙转氨酶：U/L；谷草转氨酶：U/L；碱性磷酸酶：U/L；γ-谷氨酰转肽酶：U/L；乳酸脱氢酶：U/L；肝胆胰脾彩超：肝囊肿，胆囊壁厚、毛糙。
入院后给予保肝、降酶、退黄等治疗。完善相关检查，结合患者近期有使用中药史，考虑药物性肝损伤的可能性大，药物性肝损伤为排他性诊断，需排除病毒性、自身免疫性、毒物性等。
相关结果很快就出来了，血沉正常，甲肝、戊肝、乙肝相关检查均阴性，不支持病毒性肝炎。抗可溶性肝抗原/肝-胰抗原抗体、抗肝细胞溶质抗原I型抗体呈阳性。
诊断：自身免疫性肝炎。
诊断陷入僵局
给予保肝、降酶、补液等治疗后，复查转氨酶较前明显下降，抗可溶性肝抗原/肝-胰抗原抗体、抗肝细胞溶质抗原I型抗体呈阴性。
此时又不支持自身免疫性肝炎了，诊断陷入了僵局，最后科里举行病例讨论，考虑是药物诱导性自身免疫性肝炎。
了解三种疾病的区别
药物性肝损伤、药物诱导性自身免疫性肝炎和自身免疫性肝炎，这三种疾病到底有什么异同，下面我们一起来了解一下。
▌定义
药物性肝损伤（DILI）是指由药物诱发的不同程度的肝损伤，包括各种化学药物、中草药及保健品、生物制剂及其代谢产物乃至辅料等。
药物诱导性自身免疫性肝炎（DIAIH）是由药物引起的自身免疫反应介导的肝损伤，呈现自身免疫性肝炎样的症状。
自身免疫性肝炎（AIH）是指由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，其临床特点可表现为血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白G（IgG）和/或γ-球蛋白血症、肝组织学上以界面性肝炎为特征性表现。
从定义上可见，DILI和DIAIH在病因上均与药物具有相关性，而DIAIH与AIH则与自身免疫性损伤相关，提示DILI、DIAIH、AIH三者之间既相互关联，又各有不同，给予诊断带来了难度。
DILI与DIAIH其发病均与药物相关，不同的药物种类可能诱导的疾病并不相同，既往研究提示，可以引起DILI的药物大约有多种，常见的有中草药、抗感染药物（含抗结核药物）、非甾体类抗炎药、肿瘤化疗药物等，而可能诱导形成DIAIH的药物有呋喃妥英、米诺环素、中草药、甲基多巴、双氯芬酸、肼苯达嗪、丙硫氧嘧啶、他汀类药物、阿达木单抗等，国外以呋喃妥英最常见，而我国则以中草药为主，秦叔发病前有使用中草药史，所以考虑药物诱导性自身免疫性肝炎。
▌鉴别诊断
这三种疾病病程上有不同：与AIH相比，DILI和DIAIH更多的是急性起病，接触药物的时间可能决定肝毒性的严重程度。而AIH常隐匿发生，一般表现为慢性肝病。
对于长期肝功能异常的DILI患者，检测到自身抗体阳性和（或）IgG升高及组织学检查类似AIH表现或在确诊AIH基础上采集到可疑用药史时，应考虑到DIAIH可能。还可以根据DIAIH和AIH对激素及免疫抑制剂治疗应答的特点对DIAIH和AIH进行鉴别诊断。
研究表明，DIAIH患者对激素和免疫抑制剂治疗的应答更快，且停药后疾病复发较AIH少见，这是诊断DIAIH有力支持点，也是与AIH主要的区别。AIH的诊断需结合肝脏生化学、组织学、自身抗体、IgG等综合分析。
▌治疗
DILI、DIAIH、AIH首要治疗原则都是给予保肝治疗。
DILI在保肝治疗的同时还应停用或者避免再次使用可疑肝损伤药物，在停用可疑肝损伤药物及保肝治疗后，DILI患者临床症状及肝脏生化学检查可恢复正常，多数预后良好，仅少数可肝硬化形成，预后较差。
DIAIH在保肝治疗同时应密切观察肝脏血清生化学改变，如主要指标不能恢复正常，应及时给予激素和（或）免疫抑制剂治疗。
AIH患者治疗的目标是诱导和维持炎症缓解，改善症状，防止进展为肝硬化和终末期肝病。（目前最常用的治疗方案是单用泼尼松龙或联合硫唑嘌呤，泼尼松龙推荐起始剂量每日60mg，4周内减量至每日20mg，持续到治疗结束，而硫唑嘌呤可在激素使用2周后加用，每日50mg，约6-8周起效，治疗疗程一般应持续3年以上，或生化缓解后至少2年以上，停药指征包括无任何炎症活动表现、肝组织学恢复正常。）
AIH患者预后较差，易发展为肝硬化、肝衰竭，停用激素和免疫抑制剂后复发率较高。因此，即使是治疗缓解的患者（临床症状改善、肝脏生化学指标恢复正常），也应长期随访。
总结：
药物性肝损伤和药物诱导的自身免疫性肝炎，发病前有接触中药史，急性起病，大多预后较好，一般很少发展为肝硬化，而自身免疫性肝炎多为慢性起病，预后较差，容易发展为肝硬化。
病例中，该患者接触中草药后出现肝损伤，合并自身免疫性肝炎指标阳性，预后好，肝功能好转后，自身免疫性肝炎指标恢复阴性，支持药物诱导的自身免疫性肝炎。
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参考文献：
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本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：任训雷
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：文嘉欣
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