这是哆啦问药的第期推送*本文为「哆啦问药」原创内容▼今天给大家介绍一例免疫检查点抑制剂引起肝炎病例。
病史资料
患者男性，53岁，身高cm，体重56kg，无明显诱因出现体重减轻（约5kg），伴腰痛，间断鼻衄，于外院就诊。胸部增强CT显示：前纵隔占位，纵隔及两侧锁骨上区多发淋巴结肿大；PET-CT检查显示：前上纵隔糖代谢异常增高的软组织肿块范围约96×48mm，（最大SUV值约为32.6）；穿刺活检结果显示：病理类型为霍奇金淋巴瘤。确诊霍奇金淋巴瘤。既往史：高血压病史2年，未规律用药治疗。无其他慢性病和传染病病史，无吸烟和饮酒史，无药物和食物过敏。
淋巴瘤治疗方案
阶段1：ABVD方案，6周期评估??多柔比星脂质体40mgivgttd1、d15；博来霉素15mgivgttd1、d15；达卡巴嗪mgivgttd1、d15；长春地辛4mgivd1、d15；21d为1个周期。疗效：前上纵隔软组织病灶较前缩小、糖代谢减低（最大SUV值约为6.6）。纵隔包块仍有活性，肝功能检查正常。阶段2：IGEV案，4周期评估??异环磷酰胺4givgttd1-d4；泼尼松mgpod1-d4；吉西他滨1.5givgttd1、d4；长春瑞滨40mgivgttd1；21d为1个周期。疗效：前上纵隔软组织病灶较前稍增大，糖代谢增高（最大SUV值约为8.3），肝功能检查正常。阶段3：免疫治疗??信迪利单抗mgivgttd1，21d为1个周期。第1周期治疗后肝功能检查正常，患者无特殊不良反应。第2周期，使用信迪利单抗mgivgt后第24天，患者出现胸闷、腹胀。肝功能结果显示：TBil50.1μmol/L（参考值：3.4~20.4μmol/L）、DBil26.8μmol/L（参考值：0.0~6.8μmol/L）、ALTU/L（参考值：9~50U/L）、ASTU/L（参考值：15~40U/L）、ALPU/L（参考值：15~40U/L）、GGT（参考值：10~60）。体格检查：体温35.7℃，心率80次/分，呼吸18次/分，血压/70mmHg。双肺呼吸音粗，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，余皆未见异常。实验室检查：血常规：WBC8.6×/L，N%0.75，RBC4.3×/L，Hbg/L，PLT×/L肝功能：TBil50.1μmol/L（参考值：3.4~20.4μmol/L），DBil26.8μmol/L（参考值：0.0~6.8μmol/L），ALTU/L（参考值：9~50U/L），ASTU/L（参考值：15~40U/L），ALPU/L（参考值：15~40U/L），GGTU/L（参考值：10~60），余皆未见异常。病毒性肝炎血清学：甲肝、乙肝、丙肝、戊肝均阴性自身免疫性肝炎抗体：除高滴度的抗核抗体为阳性，其余均为阴性。
肝损伤原因
可能引起肝损伤的原因有如下：新发肝脏肿瘤或肿瘤肝转移；病毒性肝炎；其他药物性肝损伤；酒精性肝炎；感染（如败血症所致胆汁淤积）；门静脉或肝静脉血栓形成；在排除以上可能引起肝损伤的因素后，我们考虑是药物性肝损伤(免疫相关性肝炎)。免疫相关性不良反应免疫检查点抑制剂在增强细胞免疫抗肿瘤效应的同时，也有可能增强机体正常的免疫反应，导致反应过度激活，对正常器官系统和组织造成损害，出现免疫相关性不良反应（immune-relatedadverseevents，irAEs）
临床表现和流行病学免疫相关性肝炎：通常PD-1单抗所致免疫相关性肝炎表现为转氨酶（ALT、AST）和总胆红素的无症状性升高；目前尚无信迪利单抗致免疫相关性肝炎的个案报道；信迪利单抗治疗复发或难治经典型霍奇金淋巴瘤患者的多中心、单臂、II期临床试验中仅1例患者因4级肝功能异常终止免疫治疗
分级和治疗
注意事项：ICIs所致免疫相关性肝炎可在首次用药后任意时间发生（8~12周最常出现），在停止免疫治疗后仍有可能发生；不同于其他器官系统免疫相关不良事件，因英夫利西单抗具有潜在的肝毒性，不推荐使用；重启ICIs治疗后，患者仍有可能再次出现肝毒性
irAEs全程化管理：
总结1.免疫相关性肝炎等irAEs可对全身各器官系统和组织造成损害，并具有独特的作用机制，随着免疫检查点抑制剂被普遍应用也越来越受到
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