当前位置： 甲型病毒性肝炎 > 临床表现 > 注意个人卫生，保障肝脏健康
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病毒性肝炎是由各种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的传染病。包括甲型病毒性肝炎（简称甲型肝炎）、乙型病毒性肝炎（简称乙型肝炎）、丙型病毒性肝炎（简称丙型肝炎）、丁型病毒性肝炎（简称丁型肝炎）、戊型病毒性肝炎（简称戊型肝炎）。临床上主要表现为乏力、食欲减退、厌油腻、恶心、腹胀、肝大及肝功能异常，部分病例可出现黄疸，也可表现为无症状感染。
（一）病原学及分型
1、甲型肝炎病毒（HAV)为嗜肝RNA病毒，其直径27nm，由32个壳粒组成20面体对称核衣壳，无包膜，球形，内含单股正链RNA,全基因约含个核苷酸。HAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统。有7个基因型，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型来自人类，Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ型来自猿猴，目前我国已分离的为Ⅰ型。感染后早期产生IgM抗体，多于起病12周内存在，IgG型抗体可长期存在。甲型肝炎病毒抵抗力较强，能耐受56℃60分钟及pH4.0的酸度，℃5分钟、紫外线照射1小时、1mg/L氯30分钟、1:福尔马林均可灭活。
2、乙型肝炎病毒（HBV）嗜肝脱氧核糖核酸病毒，HBV基因组含个碱基对（3.2kb），分为正（S）、负（L)两链。HBV基因组中有S、C、P和X4个开放读码框架，均位于负链，分别编码包膜蛋白、核心蛋白、HBVP及HBxAg蛋白。
根据HBV全基因组序列≥8%或S区基因序列差异≥4%，目前HBV可分为A～H8个基因型及不同亚型，我国多为B、C型。
完整的HBV颗粒又名Dane颗粒，直径42nm，分为包膜与核心两部分。包膜上蛋白质（小球状、管状颗粒）即乙型肝炎表面抗原（HBsAg），本身无传染性，但有抗原性，曾为制备血源性乙型肝炎疫苗成分。核心部分为病毒复制的主体，内含环状双股DNA、DNA聚合酶（DNAP）、核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）。HBV有三个抗原抗体系统，即表面抗原与抗体系统、核心抗原与抗体系统、e抗原与抗体系统。
（1）乙型肝炎表面抗原和抗体：包括HBsAg与抗﹣HBs具有保护作用，前S1和前S2抗原紧随HBsAg出现在血液中，与HBV活跃复制有关，前S1抗体出现于潜伏期，前S2抗体出现在肝炎的急性期、处于HBV复制终止前后，其提示乙型肝炎病毒的清除。HBsAg有10个血清型，主要为adr、adw、ayr、ayw，各地区分布有所差异，我国流行的主要是adrp和adw2，少数为adw3，此检查有助于流行病学检查。HBsAg转阴后一段时间，在疾病的恢复期，抗﹣HBs开始出现，在6～12个月内，逐步上升至高峰，至10年内转阴，是一种保护性抗体。
（2）乙型肝炎核心抗原和抗体：乙型肝炎核心抗原（HBcAg）存在于肝细胞核内，不易检出：抗﹣HBc是HBcAg相应的抗体，有抗HBcIgM和抗﹣HBcIgG两型，前者存在于乙型肝炎的急性期（一般持续6个月）或慢性乙型肝炎的急性发作期。低滴度IgG型抗﹣HBc是过去感染的标志。
（3）乙型肝炎e抗原和e抗体：HBeAg稍后（或同时）于HBsAg在血中出现，与Dane颗粒及DNAP密切相关，为HBV活动性复制和传染性强的标志。抗HBe紧接着HBeAg的消失而出现在血液中，其出现通常表示HBV复制减少和传染性减低；但有部分慢性乙肝患者，由于HBV基因突变，即HBV基因的前C区核苷酸序列改变，不能产生HBeAg，但血循环中仍有HBV颗粒，故抗﹣HBe不能作为HBV停止复制的绝对标志。
（4）乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA)：位于HBV核心部分，是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。
（5）乙型肝炎病毒DNA聚合酶（HBVDNAP)：亦位于HBV核心部分，具有转录酶活性，是直接反应HBV复制能力的指标。
3、丙型肝炎病毒（HCV）HCV是一单股正链RNA病毒，HCV基因组总长约10Kb，两侧分别为5′和3′非编码区，中间为开放读码框（ORF)，包含了多个编码病毒不同的结构区（S）和非结构区（NS）酶蛋白的基因。HCV基因有高度可变性和异源性两个显著特点。在肝细胞中用免疫组织化学标记法可检出HCAg。抗﹣HCV无保护作用，是HCV感染的标志。
4、丁型肝炎病毒（HDV）丁型肝炎病毒又名delta病毒，是需与HBV共生才能复制的一种缺陷病毒，HDV基因组由一条单股环状闭合RNA组成，内含个核苷酸，目前已知HDV只有一个血清型。可供检出的标记物有HDAg、抗﹣HDV、抗﹣HDVIgM和HDVRNA，抗﹣HDV无保护作用。
5、戊型肝炎病毒（HEV）HEV为无包膜球形颗粒，直径32～34nm，基因组为单股正链RNA，全长约7.5Kb。血液中可供检测的标记物有抗﹣HEV、抗﹣HEVIgM和HEVRNA，在肝细胞中用免疫组织化学标记法可检出HEVAg。
（二）流行病学
1、传染源甲型肝炎和戊型肝炎的传染源是急性期和亚临床型感染者，HAV病毒血症始于黄疸前2～3周，持续至黄疸出现为止，此期血液有传染性。甲型肝炎患者在起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV的量最多，但至起病后30天仍有少数患者从粪便中排出HAV。急性HDV病毒感染时，HDV病毒血持续5～25日，此期传染性最强。
2、传染途径甲型、戊型肝炎以粪﹣口传播为主；乙型肝炎主要通过血液和血制品传播、接触（日常生活密切接触和性接触）传播和母婴传播；丙型肝炎亦主要经血液和血制品传播；丁型肝炎传播与乙肝相似。
（三）临床表现
潜伏期：甲型肝炎2～6周（平均4周），乙型肝炎30～日（平均70日），丙型肝炎2周～6个月（平均40日），丁型肝炎同乙型肝炎，戊型肝炎2～9周（平均6周）。
按临床经过可分为以下四型
1、急性肝炎包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸性肝炎。急性起病，常见症状为乏力、食欲不振、厌油腻、恶心、呕吐、右季肋部疼痛等，少数患者有短暂发热、恶心、腹泻等症状。体征大多有肝大，有轻触痛和叩击痛，也可伴有脾大。急性无黄疸型肝炎症状较轻，肝功能呈轻、中度异常；急性黄疸型肝炎症状较重，尿色深，巩膜、皮肤出现黄染，还可有大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓等梗阻性黄疸表现。
急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎临床表现可分为3期，总病程约2～4个月。
（1）黄疸前期：甲型肝炎与戊型肝炎发病较急，常伴全身症状（发热、全身乏力）、消化道症状（食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、腹泻）、尿色逐渐加深。乙型肝炎与丙型肝炎发病较慢，常无发热。一般5～7日。注意甲肝黄疸前期传染性最强。
（2）黄疸期：自觉症状好转，但尿色继续加深，出现黄疸，约于2周内达高峰。可有肝大（部分有脾大）、有触痛，肝功能出现异常。本期持续2～6周。
（3）恢复期：黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。本期平均1个月。
急性无黄疸型肝炎是一种轻型肝炎，由于无黄疸而不易被发现，但发生率远远高于黄疸型。
2、慢性肝炎慢性肝炎病史超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。常见的症状有乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，体征有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大等。根据肝功能损害程度，临床上可分为轻度、中度和重度。
（1）慢性迁延性肝炎：急性肝炎迁延半年以上，但总的趋势是逐渐好转；只有少数转为慢性活动性肝炎。
（2）慢性活动性肝炎：病程超过半年，各项症状明显，慢性肝炎表现（肝肿大，质地中等以上，伴肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张或肝病面容。进行性脾肿大，肝功能持续异常，并可伴有肝外器官损害等特征).
3、重型肝炎甲、乙、丙、丁、戊型均可引起重型肝炎，我国以乙型肝炎最多，各型病毒的同时感染或重叠感染更易诱发重型肝炎发生，其病死率较高。重型肝炎分为以下三型：
（1）急性重型肝炎：患者既往无同型肝炎病史，起病甚急，可有发热、食欲不振、恶心、频繁呕吐、极其乏力等明显消化道及全身中毒症状；黄疸逐渐加深；肝脏进行性缩小；可有出血倾向、中毒性鼓肠、肝臭、少量腹水，急性肾衰竭（肝肾综合征）；起病14日以内出现不同程度的肝性脑病（Ⅱ～Ⅴ度）表现；患者凝血酶原活动度低于40%。
（2）亚急性重症肝炎：急性黄疸性肝炎起病，15日至24周以内出现精神、神经症状；肝炎症状急剧增重，黄疸迅速加深≥μmol（10mg/dl），出现出血、腹水等表现；凝血酶原活动度≥40%。
（3）慢性重型肝炎：慢性重型的临床表现与亚急性重型相似，是在慢性肝炎（肝硬化或携带者）基础上发生的亚急性重型肝炎。
4、淤胆型肝炎：主要表现为急性黄疸型肝炎较长期（2～4个月或更长）肝内梗阻性黄疸，黄疸具有三分离特征，即消化道症状轻，ALT上升幅度低，凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降不明显与黄疸重度呈分离现象。临床有全身瘙痒及大便颜色变浅或灰白，肝大及梗阻性黄疸的化验结果。
（四）诊断
1、流行病学资料秋冬季节或夏秋季节出现肝炎流行高峰。食物和水暴发流行资料均有利于甲型和戊型肝炎的诊断。有与乙型肝炎患者密切接触史，特别是HBV感染的母亲所生婴儿及有注射、输血、使用血制品等历史，对乙型肝炎的诊断有重要价值。与丙型肝炎患者密切接触史和有注射、输血、使用血制品等有助于丙型肝炎的诊断。
2、各型肝炎的临床诊断标准
（1）急性肝炎：①有与确诊病毒性肝炎患者密切接触史；②指近期内出现乏力、食欲减退、恶心等症状；体征有肝大并有压痛和叩痛，轻度脾大；③化验血清ALT升高。血清胆红素﹥17.1μmol/L,诊为急性黄疸型肝炎；否则为急性无黄疸型肝炎。
（2）慢性肝炎：病程超过半年未愈者。
慢性迁延型肝炎：病情较轻，伴轻度肝功能损害或血清转氨酶升高，不具备慢性活动性肝炎条件者，可诊断。
慢性活动性肝炎：症状明显，符合上述慢性肝炎表现可诊断。
（3）急性重型肝炎又称暴发型肝炎：①既往无同型病原的肝炎病史；②起病14日内迅速出现精神、神经症状，昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因；③有肝浊音界缩小和皮肤、黏膜或穿刺部位出血和瘀斑等体征和出血倾向；④黄疸迅速加深，胆红素每日上升17.1μmol/L（1mg/dl）以上；⑤PTA降低至40%以下是重型肝炎最主要的诊断依据，也是判断重型肝炎预后最敏感的实验室指标。
（4）亚急性重型肝炎:以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，黄疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L，同时凝血酶原活动度低于40%，并排除其他原因者。
（5）慢性重型肝炎：具备以下三点中的两点即可诊断：①有慢性肝炎、肝硬化病史，包括慢性乙、丙型肝炎病毒携带半年以上；②无临床肝病史（隐匿发病的慢性肝炎），但具有慢性肝病体征和（或)慢性肝炎的实验室检查、影像学检查结果；③出现亚急性重型肝炎的临床表现。
3、病原学诊断
（1）甲型肝炎：凡有以下情况任何一项可确诊为HAV近期感染；①血清抗﹣HAVIgM阳性；②病程中抗﹣HAV滴度（或抗﹣HAVIgG）有4倍以上增长；③粪便经免疫电镜找到HAV颗粒或用ELISA法检出HAVAg；④血清或粪便中检出HAVRNA。
（2）乙型肝炎：有以下现症HBV感染指标任何一项阳性可诊断为HBV感染：①血清HBsAg阳性；②血清HBVDNA阳性；③血清抗﹣HBcIgM阳性；④肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。血清HBsAg从阳性转为阴性，并出现抗﹣HBs者可诊断为急性乙型肝炎；临床符合慢性肝炎，并有一种现症感染标志阳性者可诊为慢性乙型肝炎；慢性HBsAg携带者指无任何症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上。
（3）丙型肝炎：临床表现为急性和慢性肝炎，血清HCVRNA和抗HCV阳性。
（4）丁型肝炎：急性丁型肝炎的诊断：①急性HDV、HBV同时感染：急性肝炎者，除HBV感染标志阳性外，血清抗﹣HDVIgM阳性，抗﹣HDVIgG滴度阳性。②HDV、HBV重叠感染：慢性乙型肝炎患者和慢性HBsAg携带者，血清HDVRNA和（或）HDVAg阳性，或抗﹣HDVIgM和抗﹣HDVIgG阳性。
慢性丁型肝炎的诊断：慢性乙型肝炎患者和慢性HBsAg携带者，血清抗﹣HDVIgG持续高滴度，HDVRNA持续阳性。
（5）戊型肝炎：急性肝炎患者血清抗HEVIgM阳性，或HEV﹣IgG阳转或由高至低，或斑点杂交法/逆转录﹣聚合酶链反应法(RT﹣PCR）检测血清和(或）粪便HEVRNA阳性。
（五）治疗
1、慢性肝炎的抗病毒治疗慢性乙、丙、丁型肝炎及急性丙型肝炎需要抗病毒治疗，其适应証为：①HBV/HCV在活动性复制中。②肝炎处于活动期，乙型肝炎ALT≥2倍正常值上限。丙型肝炎或肝炎肝硬化患者不论ALT正常与否均需用药。③肝活检有明显炎症或纤维化（≥G2或S20）。目前常用的抗病毒药物有以下几种：
（1）干扰素（IFN）：用于治疗慢性乙型肝炎及丙型肝炎，如α﹣干扰素5MU/次，皮下或肌注，每周3次；或长效干扰素μg，皮下注射，每周1次，疗程6个月～年。丙型肝炎还需加用利巴韦林。合并失代偿性肝硬化的患者不适用干扰素治疗。
（2）核苷（酸）类似药物：用于治疗慢性乙型肝炎及乙型肝炎肝硬化患者，如拉米夫定mg/d、阿德福韦10mg/d、替米夫定mg/d或恩替卡韦0.5mg/d等。核苷类药物疗程至少1年，但长期应用核苷类药物治疗，可使HBV发生变异而产生耐药性，尤其是拉米夫定，故应定期检测HBVRNA和肝功能，及早发现病毒突变及耐药性的出现，以制订新的抗病毒治疗方案。
2、重型肝炎的治疗
（1）一般支持疗法：包括卧床休息、饮食调节、静脉营养和维持水、电解质和酸碱平衡。
（2）应用核苷（酸）类似药物进行抗HBV治疗。
（3）抗肝细胞坏死、促进肝细胞再生疗法：可用肝细胞生长因子促进肝细胞DNA合成，用法：～mg/d，加入10%的葡萄糖中静脉滴注，疗程一般为1个月。
（4）对症治疗：包括肝性脑病、出血、继发感染和肾功能不全的防治。
（5）人工肝支持治疗：对急性、亚急性重型肝炎效果较好，对慢性重型肝炎可以起到延缓病情进展的作用。
（六）预防
1、控制传染源包括对患者和病毒携带者的隔离、治疗和管理，以及观察接触者和管理献血者员。
2、切断传播途径：①推行健康教育制度；②加强血源管理，提倡使用一次性注射器，对医疗器械实行“一人一用一消毒制”等。
3、保护易感人群
（1）主动免疫：①甲型肝炎：甲型肝炎疫苗有减毒活疫苗和灭活疫苗两种；②乙型肝炎：应用基因工程重组酵母乙肝疫苗，高危人群可每次10～20μg，0、1、6个月注射；新生儿在首次接种（必须在出生后24小时内完成）后1个月和6个月再分别接种1次疫苗，健康母亲的新生儿和儿童用10μg/ml；20μg/ml用于阻断乙型肝炎的病毒围生期母婴传播。
（2）被动免疫：在暴露于病毒之前或在潜伏期的最初两周内，肌肉注射正常人免疫球蛋白，可防止甲型肝炎早期发病，或减轻临床症状免疫，但对戊型肝炎无效。对各种原因已暴露于HBV的易感者，包括HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿，可用高效价乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），使用剂量为新生儿IU，成人IU,一次肌肉注射，免疫力可维持3周。
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