年10月25日，中国肝炎防治基金会、中华医学会肝病学分会和感染病学分会在北京共同发布了中国《慢性乙型肝炎防治指南》(年版)和《丙型肝炎防治指南》(年更新版)。
来医院的魏来教授和南方医院侯金林教授就新版的丙肝和乙肝指南进行了解读。
新版丙肝指南更新内容
1、全球HCV感染约为2.8%，约1.85亿，每年因HCV感染导致的死亡病例月35万例。年全国血清流行病学调查显示，我国1~59岁人群抗-HCV流行率为0.43%，再加上高危人群和高发地区的HCV感染者，约万例。其中HCV1b和2a基因型较为常见，其中以1b型为主(56.8%)。我国HCV感染者IL-28B基因型以rsCC为主(84.1%)
2、根据年7月由国家卫计委颁布的中华人民共和国卫生行业标准《丙型病毒性肝炎筛查及管理》对丙型肝炎高危人群进行筛查和管理。
3、肝硬化和HCC是慢性丙肝患者的主要死因。肝硬化发生失代偿的年发生率为3%~4%。一旦发生肝硬化，10年生存率约为80%;如出现失代偿，10年生存率仅为25%。HCC在诊断后第1年死亡的可能性为33%。
4、丙肝的实验室检查更新
抗体检测：抗-HCV检测可用于HCV感染者的筛查。快速诊断测试(RDTs)可以被用来初步筛查抗-HCV。对于抗体阳性者，应进一步进行HCVRNA筛查。
HCV-RNA定量：HCVRNA定量检测应当采用基于PCR扩增、灵敏度和精确度高并且检测范围广的方法，其检测结果采用IU/ml表示。
抗原检测：在缺乏HCVRNA检测条件时，可考虑进行HCV核心抗原的检测。(此条不同于欧美指南)。同时还要进行HCV基因分型和HCV耐药相关基因检测，以及宿主IL28B基因分型
5、对于丙肝患者的肝纤维化非侵袭性诊断
推荐意见1：可采用血清学和/或瞬时弹性成像等影像学无创诊断方法帮助判断是否存在丙肝肝硬化或肝纤维化。目前的无创方法对于肝硬化的诊断效能优于显著肝纤维化。(A1)。
推荐意见2：血清学和瞬时弹性成像等影像学无创指标联合应用，可提高显著肝纤维化的诊断准确率。当两者结果不一致时，建议进行肝活检明确诊断。(A1)
6、丙肝治疗目标
抗病毒治疗的目标是清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的长期生存率，提高患者生活质量。
进展期肝纤维化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代偿的发生，可降低但不能避免HCC的发生，需长期监测肝癌的发生情况。失代偿期肝硬化患者HCV的清除有可能降低肝移植的需求，对该部分患者中长期生存率的影响需进一步研究。肝移植患者移植前抗病毒治疗可改善移植前的肝功能及预防移植后再感染，移植后抗病毒治疗可提高生存率。
7、丙肝抗病毒药物推荐
所有HCVRNA阳性患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗。PR方案是我国现阶段HCV现症感染者抗病毒治疗的主要方案，可应用于所有基因型HCV感染同时无治疗禁忌证的患者。
以DAA为基础的抗病毒方案包括DAA联合PR、DAA联合利巴韦林以及不同DAA联合或复合制剂，三种方案可涵盖几乎所有类型的HCV感染者。即使医疗资源有限，也要在考虑患者意愿、病情及药物可及性的基础上，决定优先接收抗病毒治疗的患者。
8、丙肝抗病毒治疗的评估与监测
一旦确诊为慢性丙肝且血液中检测到HCVRNA，即应进行规范的抗病毒治疗。治疗前应根据病毒载量、基因分型、肝纤维化分期以及有无抗病毒治疗禁忌证等综合评估。(A1)
在接收PEG-IFNα联合利巴韦林治疗过程中应根据治疗中病毒应答进行个体化治疗。治疗前、治疗4周、12周、24周应采用高灵敏度方法检测HCVRNA评估病毒应答以指导治疗。(B1)
无论何种基因型，如治疗12周HCVRNA下降幅度2log，或24周仍可检测到，则考虑停药。(B1)
9、PR经治患者的治疗推荐
既往PR治疗复发或无应答的患者应首先考虑DAA治疗。(A1)
既往治疗复发患者，如果不存在迫切治疗的需求，例如没有以下情况：显著肝纤维化或肝硬化(F3-F4)、HIV或HBV合并感染等、等待肝移植、肝移植后HCV复发、明显肝外表现、传播HCV的高危个体等，可以选择等待获得可及合适的药物再治疗。(A2)
既往规范化治疗无应答患者，可等待获得可及合适的药物再治疗，但是有迫切治疗需求的患者应尽早进行直接抗病毒药物的治疗。(A2)
10、特殊人群抗病毒治疗推荐
肾功能不全患者：simeprevir、daclatasvir及ritonavirboostedparitaprevir、ombitasvir和dasabuvir均在肝脏代谢，可以用于合并肾功能不全的患者，而eGFR30ml/min/1.73m2和终末期肾病患者使用sofobuvir目前没有证据。DAA治疗方案，无肝硬化患者治疗12周，肝硬化患者治疗24周。PEG-IFNα联合RBV应根据eGFR调整剂量。
肝移植患者：肝移植前至少30天应开始抗病毒治疗，防止移植后HCV再感染。sofobuvir+RBV(基因2型)、sofobuvir+ledipasvir(基因1、4、5、6型)或sofobuvir+daclatasvir+RBV(所有基因型)
肝移植后复发或再感染患者，首选sofobuvir+RBV或sofobuvir+ledipasvir或sofobuvir+daclatasvir+RBV，疗程12周。肝移植超过3月的患者也可以PEG-IFNα+RBV，疗程24~48周或PEG-IFNα+sofobuvir+RBV，疗程12周。
代偿性肝硬化(Child-PughA级)，根据不同基因型应用标准剂量PEG-IFNα联合RBV的治疗方案，疗程48~72周;PEG-IFNα+sofobuvir+RBV，疗程12~24周;sofobuvir+daclatasvir，疗程12~24周。优先推荐无IFN的治疗方案。所有肝硬化患者获得SVR后仍需要每6月做肝脏超声来监测HCC。
失代偿肝硬化(Child-PughB/C级)，选择无IFN和无RBV的治疗方案，所有基因型均可采用。sofobuvir+daclatasvir，疗程24周;sofobuvir+ledipasvir治疗基因1、4、5、6型的疗程24周，治疗基因2/3型的疗程16~20周。IFN为基础的治疗是禁忌证，paritaprevir、ombitasvir复合制剂是失代偿期肝硬化的禁忌。其他DAA均不需要调整剂量。
新版乙肝指南推荐意见
1、HBeAg阳性CHB
药物选择：对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PeglFN(A1)。对于已经开始服用LAM、LdT或ADV治疗的患者，如果治疗24周后病毒定量copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗,(A1)。
推荐疗程：NAs的总疗程建议至少4年，在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年(每隔6个月复查1次)仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发-(B1)。
IFN-α和PegIFN-α的推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定量仍20,IU/mL，建议停止治疗。(B1)。
2、HBeAg阴性CHB
HBeAg阴性患者抗病毒治疗具体疗程不明确，且停药后肝炎复发率高，因此治疗疗程宜长。
药物选择：对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PeglFN(A1)。对于已经开始服用LAM、LdT或ADV治疗的患者：如果治疗24周后病毒定量copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗(A1)。
推荐疗程：NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBVDNA检测不到，再巩固治疗1年半(经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变时，可考虑停药,(B1)。
IFN-α和PegIFN-α的推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBVDNA较基线下降2Log10，建议停用IFN-α,改用NAs治疗。(B1)。
3、代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化
对于病情已经进展至肝硬化的患者，需要长期抗病毒治疗。
药物选择：对初治患者优先推荐选用ETV或TDF(A1)。IFN-α有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿性肝硬化患者，对于代偿性肝硬化患者也应慎用。(A1)。
4、特殊人群抗病毒治疗推荐意见
经过规范的普通IFN-α或PegIFN-α治疗无应答的患者，可以选用NAs再治疗。在依从性良好的情况下，对于使用耐药基因屏障低的NAs治疗后原发无应答或应答不佳的患者，应及时调整治疗方案继续治疗。(A1)
对于所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，在起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBVDNA，在开始免疫抑制剂及化疗药物前一周开始应用抗病毒治疗，优先选择ETV或TDF。对HBsAg阴性、抗HBc阳性者，若使用B细胞单克隆抗体等，可以考虑预防使用抗病毒药物。(A1)
对于HBV合并HIV感染者，若CD4+T淋巴细胞≤/μL时，无论CHB处于何种阶段，均应开始针对艾滋病的联合抗病毒治疗(ART)，优先选用含有TDF加LAM，或TDF加恩曲他滨(FTC)的方案(A1)。
对HBsAg阳性或HBVDNA阳性的急性、亚急性和慢加急性肝功能衰竭患者应尽早应用NAs抗病毒治疗，建议选择ETV或TDF(A1)。
对HBVDNA阳性的HCC患者建议应用NAs抗病毒治疗，并优先选择ETV或TDF治疗(A1)。
对于移植前患者HBVDNA不可测的HBV再感染低风险患者，可在移植前予ETV或TDF治疗，术后无需使用HBIG(B1)。对于移植肝HBV再感染高风险患者，肝移植后主要抗病毒方案为NAs联合低剂量HBIG，其中选择ETV或TDF联合低剂量HBIG能更好地抑制肝移植术后乙型肝炎复发(A1)。
妊娠期间乙型肝炎发作患者，ALT轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF或LdT抗病毒治疗(A1)。
对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用IFN-α治疗，建议终止妊娠(B2)。若应用的是妊娠B级药物(LdT或TDF)或LAM，治疗可继续;若应用的是ETV和ADV，需换用TDF或LdT继续治疗，可以继续妊娠(A1)。
为进一步减少HBV母婴传播，免疫耐受期妊娠中后期HBVDNA2×IU/mL，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第24～28周开始给予TDF、LdT或LAM，建议于产后1～3个月停药，停药后可以母乳喂养(B1)。
对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。1岁以上儿童可考虑IFN-α治疗。2岁以上可选用ETV治疗，12岁以上可选用TDF治疗(A1)
对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的CHB患者，应尽可能避免应用ADV或TDF。
对于存在肾损害风险的CHB患者，推荐使用ETV或LdT治疗(B1)。
（本文转载自中国肝炎防治基金会）
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