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（一）定义和分类
年11月正式发布我国《慢性乙型肝炎防治指南(年版)》，新版指南推出的26条推荐意见，旨在帮助临床医师在慢性乙型肝炎(CHB)预防、诊断和治疗中做出合理决策，规范相关术语。
1.慢性HBV感染
乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和(或)HBVDNA阳性6个月以上。
2.CHB
由HBV持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。
3.HBV再激活
HBsAg阳性/乙型肝炎核心抗体(抗HBc)阳性，或者HBsAg阴性/抗HBc阳性患者接受免疫抑制治疗或化学治疗时，HBVDNA较基线升高≥2lgIU/ml，或基线HBVDNA阴性者转为阳性，或HBsAg由阴性转为阳性。
4.乙型肝炎e抗原(HBeAg)阴性
既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失。
5.HBeAg血清学转
换既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失、抗HBe出现。
6.乙型肝炎康
复既往有急性或CHB病史，现HBsAg持续阴性，抗HBs阳性或阴性，抗HBc阳性，HBVDNA低于最低检测下限，ALT在正常范围。
7.病毒学突破
核苷(酸)类似物(NAs)治疗依从性良好的患者，在未更改治疗的情况下，HBVDNA水平比治疗中最低值升高1lgIU/ml，或在转阴后又转为阳性，并在1个月后以相同试剂重复检测确证，可有或无ALT升高。
8.病毒学复发
获得病毒学应答的患者停药后，间隔1个月2次检测HBVDNA均2X10IU/ml。
9.耐药
在抗病毒治疗过程中，检测到与HBV耐药相关的基因突变，称为基因型耐药(genitypicresistance)。
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（二）危险因素
HBV经母婴、血液(包括皮肤和黏膜微小创伤)和性接触传播。
①母亲的HBVDNA水平与新生儿感染HBV风险密切相关。
②成人主要经血液和性接触传播。包括乙肝感染家族史、30年前手术曾输过血、需要接受免疫抑制剂治疗、接受血液透析的患者、丙型肝炎病毒(HCV)感染者、HIV感染者、注射毒品人士、有性行为的男同性恋者、性工作者及有接触血液或体液职业危险的卫生保健人员、公共安全工作人员。
③需强调HBV不经呼吸道和消化道传播。
未经抗病毒治疗CHB患者的肝硬化年发生率为2%~10%，危险因素包括宿主(年龄较大者、男性、发生HBcAg血清学转换时年龄40岁、ALT持续升高)，病毒(HBVDNA2X10^3IU/ml)，HBeAg持续阳性，C基因型，合并HCV、丁型肝炎病毒(HDV)或HIV感染，以及合并其他肝损伤因素(如嗜酒或肥胖等)。
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（三）筛查及诊断
1.高危人群
①在血清HBsAg阳性率≥2%的国家出生的所有人;
②父母出生于HBV高流行地区(≥8%)且在婴儿时期未接种疫苗的人群;
③孕妇;
④接受免疫抑制剂治疗的人群;
⑤接受血液透析的患者、HCV感染者、HIV感染者，
⑥其他高危人群：注射毒品人士、有性行为的男同性恋者及性工作者、有接触血液或体液职业危险的卫生保健人员、公共安全工作人员
⑦大部分于乙型肝炎疫苗还未出现，即20世纪80年代末前出生的人。
2.筛查路径
(1)血清学检查:
乙型肝炎标志物抗HBc、HBsAg定量检测等对疗效及预后有预测价值。隐匿性CHB的诊断主要通过HBVDNA检测。
(2)肝纤维化非侵袭性诊断:
肝纤维化无创诊断技术的应用价值，如血清学组合指标天冬氨酸转移酶和血小板比率指数(APRI)和基于4因子的纤维化指数(FIB-4)对预测肝纤维化具有一定价值，特别是瞬时弹性成像测定(TE)在肝纤维化诊断中的作用，有大量报道。将TE与其他血清学指标联合使用可以提高诊断效能，在不同原因肝纤维化中的价值需进一步研究。
(3)病理学诊断:
采用国际常用METAVIR评分系统，进行肝组织炎症坏死分级和纤维化程度分期，细化了CHB的病理诊断。
(4)临床诊断:
包括慢性HBV感染，慢性乙型肝炎，HBeAg阳性慢性乙型肝炎，HBeAg阴性慢性乙型肝炎，非活动性HBsAg携带者，乙型肝炎康复，慢性乙型肝炎急性发作，乙型肝炎再活动等。具体表现见表5-2-24[《慢性乙型肝炎防治指南(年版)》]。
3.诊断标准
根据慢性HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学、影像学、病理学和其他辅助检查结果，在临床上可分为以下6种诊断，相关健康体检报告需遵循以上诊断。
(1)慢性HBV携带状态:
患者处于免疫耐受期，年龄较轻，HBVDNA定量水平较高(通常2X10IU/ml)，血清HBsAg较高、HBeAg阳性，但血清ALT和AST持续正常，肝脏组织病理学检查无明显炎症坏死或纤维化。
(2)HBeAg阳性CHB:
患者处于免疫清除期，HBVDNA定量水平较高(通常2X10U/ml，血清HBsAg阳性、HBeAg阳性，血清ALT持续或反复异常，肝脏组织病理学检查有明显炎症坏死和(或)纤维化(≥G2/S2)。
(3)非活动性HBsAg携带状态:
患者处于免疫控制期，HBVDNA定量水平2X10IU/ml)，血清HBsAg阳性、HBeAg阴性，抗HBe阳性，血清ALT和AST持续正常，影像学无肝硬化征象，肝脏组织病理学检查显示组织活动指数(HAI)评分4分或其他半定量计分系统判断病变轻微。
(4)HBeAg阴性CHB:
患者处于再活动期，HBVDNA定量水平通常≥2X10IU/ml，血清HBsAg阳性、HBeAg持续阴性，多伴有抗HBe阳性，血清ALT持续或反复异常，或者肝脏组织病理学检查有明显炎症坏死和(或)纤维化(≥G2/S2)。
(5)隐匿性HBV感染(OBI):
表现为血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性。此类患者可通过输血或器官移植将HBV传播给受者，其自身在免疫抑制状态下可发生HBV再激活。
(6)乙型肝炎肝硬化:
符合肝硬化临床和影像标准，HBsAg阳性，或者HBsAg阴性、抗HBc阳性且有明确的慢性HBV感染史，并除外其他病因者;肝脏活组织检查符合肝硬化表现者。
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（四）健康管理路径
1.保护易感人群
肝炎的最有效措施是接种乙肝疫苗。接种乙肝疫苗安全性极高，采取“0、1、6”的三针接种方案，即第一针接种后1个月和6个月分别接种第2针和第3针(同步或不同步接种甲肝疫苗)。
出现以下情况，按规定防护:
①鼓励在不涉及入托、入学和人职的健康体格检查中或就医时，进行HBsAg、乙肝病毒核心抗体(抗HBc)和抗HBs筛查;对高危人群、孕妇、接受抗肿瘤(化学治疗或放射治疗)或免疫抑制剂或直接抗HCV药物治疗者、HIV感染者，筛查HBsAg、抗HBc和抗HBs，以上检查结果均为阴性者，建议接种乙型肝炎疫苗。
②乙型肝炎指标检测全部阴性者为易感人群，阻断慢性HBV感染者传播乙型
③HBV感染者的性伴侣和家庭亲密接触者为HBsAg和抗HBc阴性时，应接种乙肝疫苗;
④若新生儿的母亲感染HBV，则新生儿应在分娩后注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)和接种乙肝疫苗并完成后续疫苗接种。若婴幼儿的母亲HBsAg阳性，则婴幼儿应在9~15个月龄行疫苗接种后检测；
⑤医护人员、慢性HBV感染者的性伴侣、长期血液透析者及免疫功能不全者(包据HIV感染者)应在接种最后一针疫苗后1~2个月检测疫苗应答情况；
意外暴露HBV者可按照以下方法处理:在伤口周围轻挤压，排出伤口中的血液，再用09%氯化钠溶液对伤口进行冲洗，然后用清毒液处理。应立即检测HBVDNA、HBsAg3~6个月后复查。如接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗HBs阳性(抗HBs≥10mUml)者，可不进行处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或者虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗HBS10mUml或抗HBS水平不详者，应立即注射HBIG-U，同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗(20μg)，分别于1个月和6个月后接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗(20μg)。
2.切断传播途径
大力推广安全注射(包括取血针和针灸针等)，服务行业如理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等所用器具应严格消毒。若性伴侣为HBsAg阳性者或其健康状况不明时，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套，以预防HBV和其他血源性或性传播疾病。
3.临床干预原则
血清HBVDNA阳性、ALT持续异常(大于正常值上限)且排除其他原因所致者，对于血清HBVDNA阳性的代偿期乙型肝炎肝硬化患者和HBsAg阳性失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，均建议行抗病毒治疗。
血清HBVDNA阳性、ALT正常，有下列情况之一者建议抗病毒治疗。
①肝活组织穿刺检查提示显著炎症和(或)纤维化[G≥2和(或)S≥2];
②有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄30岁;
③ALT持续正常、年龄30岁者，建议行肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，发现存在明显肝脏炎症或纤维化;
④HBV相关肝外表现(如乙型肝炎相关肾小球肾炎等)。
4.慢性HBV携带状态和非活动性HBsAg携带状态患者的管理建议每6~12个月进行血常规、生物化学、病毒学、甲胎蛋白、腹部超声和肝纤维化无创诊断技术等检查，必要时进行肝活组织检查，若符合抗病毒治疗指征，及时启动治疗。
(1)ALT持续正常的HBeAg阳性者应每隔3~6个月检测1次ALT。若ALT水平高于正常值上限，则应加强ALT和HBVDNA检测的频率。应每隔6~12个月检测1次HBeAg。
(2)肝活检是同时评估肝纤维化和肝脏炎症的唯一方法，若活检标本提示中度或重度炎症(A2或A3)或显著肝纤维化(≥F2)，则建议治疗。
(3)HBVDNA0IU/ml且ALT正常(女性≤25U/L，男性≤35U/L)的HBeAg阴性者，应在发现后的第1年内每隔3个月检测1次ALT和HBVDNA，以确定是否为非活动性慢性乙型肝炎，建议此后每隔6~12月检测1次ALT和HBVDNA。如果考虑经济因素，可仅检测ALT;当Alt超过正常值上限，应缩短ALT和HBVDNA监测间隔至每隔3~6个月1次。
(4)对于HBVDNA0U/ml但ALT升高者，建议检查其他原因导致的肝脏疾病，包括但不限于HCV、HDV、药物毒性、非酒精性脂肪肝、酒精或自身免疫性肝病等。
(5)非活动期慢性乙型肝炎患者应每年评估HBsAg消失情况。
(6)HBsAg持续转阴者不再需常规监测ALT及HBVDNA。对于肝硬化患者、直系亲属有肝细胞肝癌(HCC)病史者或感染HBV时间较长者(年轻时感染HBV的患者，女性40岁、男性50岁)，应监测HCC。
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（五）未满足的需要径
年5月，WHO个成员组织共同签署年前完全消除病毒性肝炎的目标，要达到年新发的慢性乙型肝炎和丙型肝炎病例数下降90%，乙型肝炎检测率达90%，新生儿乙型肝炎疫苗首针及时和3针全程接种率达90%，安全注射覆盖率达90%，乙型肝炎治疗率达80%，由慢性乙型肝炎和丙型肝炎导致的死亡人数减少65%。
目前全球大概有3亿左右的乙型肝炎感染者(《柳叶刀》的准确估计是291990例)，这些乙型肝炎感染者只有10%(万)得到了诊断，仅有5%(万)获得了治疗(需要抗病毒的患者总数量为9万)。全球大约有万5岁儿童感染，总的感染率在1.49%左右，87%的婴儿在出生1年内能获得三联疫苗免疫，仅有46%的婴儿能在出生时及时接种疫苗，13%的婴儿能打完乙型肝炎免疫球蛋白完成免疫流程。不到1%的高病毒载量孕妇能去接受抗病毒治疗来减少母婴传播。
要完成全球消除病毒性肝炎的目标，光靠临床专科是不够的。健康管理中心应在筛查检测发现高危人群，识别需要治疗人群，随访发现进展人群中发挥重要作用。
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