治疗白癜风多少钱 http://m.39.net/pf/a_6358226.html *仅供医学专业人士阅读参考
多管齐下，安心稳糖，助力ASCVD合并糖尿病患者回归泰然生活。
病例
患者，男，64岁。
主诉：血糖升高26年，右下肢麻木8天入住内分泌科。
现病史：患者自诉26年前体检发现血糖升高，诊断“2型糖尿病（T2DM）”，21年前起始口服降糖药物控制血糖，未规律监测血糖。2年前曾使用胰岛素进行降糖治疗，后改用达格列净10mg每日一次（QD）+阿卡波糖mg早晚餐前+二甲双胍1g早晚餐前控制血糖至今，自测空腹血糖7-8mmol/L，餐后血糖7-11mmol/L。2月前行眼底检查，提示“眼底动脉硬化”。8天前患者跷二郎腿较长时间后出现右下肢麻木，呈持续性，外院行针灸治疗，效果不佳，遂于我院进行治疗。
既往史：自诉49年前曾患甲型病毒性肝炎，治疗后好转。
个人史：吸烟40余年，20支/天；饮酒40余年，1-2两/天。
家族史：母亲患高血压。
▌体格检查：
注：体质指数（BMI）。
体温：36.3℃，心率：72次/分
心肺查体：律齐，心脏听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音
四肢查体：双下肢无水肿，双下肢足背动脉搏动可，四肢末梢浅感觉无异常
▌辅助检查：
实验室检验（正常范围）
注：糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）
物理检查
注：非创伤性血管成像技术（CTA）、左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）
▌住院诊断：
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
缺血型心肌病
心脏扩大
窦性心律
心功能Ｉ级
2.2型糖尿病
3.前列腺增生
▌治疗方案：
第一次住院
第一阶段（入院后第1~2天）
门冬胰岛素9U每日三次（TID）+甘精胰岛素14U每日两次（BID）皮下注射；达格列净10mgQD+阿卡波糖mgTID口服。
第二阶段
入院第三天加用司美格鲁肽0.25mg每周一次（QW）皮下注射，并停用门冬胰岛素、甘精胰岛素；达格列净10mgQD+阿卡波糖mgTID口服。
第三阶段
患者转入心内科后达格列净10mgQD口服，司美格鲁肽0.25mgQW+甘精胰岛素14U每晚一次（QN）皮下注射。
第四阶段（出院后治疗方案）
达格列净10mgQD口服，司美格鲁肽0.25mgQW+甘精胰岛素14UQN皮下注射。
血糖谱（mmol/L）
由于患者造影剂过敏，一个月后，再次入院进行冠脉手术治疗。
第二次住院
第一阶段
司美格鲁肽调整剂量为0.5mgQW+甘精胰岛素10UQN皮下注射。
第二阶段（出院治疗方案）
司美格鲁肽0.5mgQW+甘精胰岛素10UQN皮下注射。
血糖谱（mmol/L）
▌随访情况：
龙明教授采访视频
医学界：临床中遇见此类合并T2DM的冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称“冠心病”）患者，您是如何制定兼顾降糖以及护心的方案呢？
龙明教授：在心内科，冠心病合并糖尿病的患者十分常见。高血压、高血糖、高血脂是影响血管病变的重要危险因素之一，而糖尿病对于血管的影响更加深远，除了会对血管的狭窄程度造成一定程度的波及之外，也会为整个血管带来弥漫性病变。这些影响通常不局限于心脏，在其它大血管均可能会产生。基于此，我们遇到此类患者时通常采取多方位、综合管理的模式进行管理，在为患者选择降糖药物时，我们倾向于为患者应用具有心血管获益的降糖药物。
目前《糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识》推荐[1]，合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危的T2DM患者，可选择具有心血管保护证据的的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）。同时，在各大国内外糖尿病相关的指南中，也均将GLP-1RA和SGLT-2i作为糖尿病合并ASCVD、ASCVD高风险患者的重要治疗选择[2]。指南共识推荐，加上循证证据的支持，因此，面对此类合并T2DM的冠心病患者，我们优先考虑这两大类兼顾降糖和心血管获益的药物。
医学界：在该病例中，您应用了司美格鲁肽这一新型降糖药物，在治疗半个月后我们看到患者的血糖平稳，血脂下降，您是如何看待司美格鲁肽在临床中的应用呢？
龙明教授：刚才我们已经讲到GLP-1RA在冠心病合并糖尿病的治疗领域中，具有非常突出的作用。主要的原因是GLP-1RA类药物，当然也包括司美格鲁肽，在有效降糖的同时具有心血管获益。SUSTAIN系列研究结果显示[3-8]，应用司美格鲁肽进行治疗后，T2DM患者HbA1c降幅高达1.8%，HbA1c＜7%的达标率高达80%。同时，司美格鲁肽具有明确心血管获益，可显著降低主要心血管不良事件（MACE）的发生风险[9]。
我们可以看到该患者存在下肢动脉的斑块以及冠状动脉粥样硬化，基于此，我们为该患者进行了介入治疗。在动脉粥样硬化经治疗得到好转后，我们更应注重危险因素如体重、血压、血脂的预防。而该患者除了血糖较高以外，其体重也是超标的，BMI为25kg/m2。GLP-1RA类药物如司美格鲁肽具有减重获益，除此之外，司美格鲁肽对血压、血脂等心血管代谢指标均具有改善作用[10]，对胰岛素抵抗也具有一定程度上的改善作用，这对于糖尿病患者的综合管理有莫大帮助。
在该病例中，入院初期我们为患者制定了口服降糖药联合基础+餐时胰岛素（2+3）的降糖方案，频繁注射的痛苦以及复杂的注射方案，严重影响患者生活质量，患者的依从性较差，不利于患者的血糖控制。结合该患者特征，患者出院后还要进行长期的血糖管理，为患者选择简便、依从性较高的药物也是必要考虑的。司美格鲁肽在体内半衰期长达7天，可每周一次皮下给药。对患者而言，不医院进行注射，均提供了非常大的便利，减少了患者使用的繁杂性。
通过后续的临床随访，我们可以看到该患者的血糖下降，体重、血脂获得了一定程度的改善。司美格鲁肽为患者带来了良好的治疗效果。
★主任点评
曾武涛教授采访视频
医学界：心血管疾病是糖尿病常见的并发症，糖尿病患者发生心血管事件的风险是非糖尿病人群的2~4倍，同时约半数糖尿病患者死于心血管疾病[11]，请您结合临床经验和我们分享一下，糖尿病患者在疾病管理过程中应注意什么？
曾武涛教授：综合管理对于糖尿病患者尤为重要，不仅需要将血糖控制在合适的水平范围，同时也应加强对血压、血脂的控制，适时启动具有改善心血管和肾脏结局的降糖治疗，以预防或延缓其糖尿病并发症的进程[12]。可以从以下几方面进行管理[13]：
在血糖控制方面，近年来，新型降糖药层见迭出如GLP-1RA、SGLT-2i，其不但有理想降糖效果，还具有明确心血管获益。所以，对于合并ASCVD或心血管风险高危的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT-2i。
在血压管理方面，对糖尿病人群也应更加严格，在改善生活方式的基础上，根据高血压患者的总体风险决定是否给予降压药物治疗，尽量将血压控制在/80mmHg以下。
在血脂管理方面，对于糖尿病患者，我们至少要将其LDL-c水平控制在1.8mmol/L以下。首先推荐健康生活方式，包括饮食、身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等。当改善生活方式不能使血脂达标时，应考虑进行药物治疗如他汀类药物，若他汀类药物治疗不达标的话，可以考虑联合应用胆固醇吸收抑制剂以及抑制LDL受体降解的PCSK9抑制剂进行治疗。
医学界：结合您多年以来的临床经验，您认为司美格鲁肽适用于什么样的患者？作为心内科医生，该药物在您科室的使用情况如何呢？
曾武涛教授：司美格鲁肽作为GLP-1RA类药物的一颗“新星”备受
转载请注明：http://www.lygangv.com/jbzl/14566.html
当前位置： 甲型病毒性肝炎 > 疾病治疗 > 快将长病程合并冠心病的T2DM患者理想
