丙型肝炎微消除模式罗新华梁跃东宁家辉

文章来源

中华肝脏病杂志，.28（10）：-

作者：罗新华梁跃东彭虹宁家辉

DOI:10./cma.j.cn-0831-

摘要

丙型肝炎微消除策略是为特定的丙型肝炎患者提供针对性服务，更迅速有效地降低丙型肝炎的发病率和病死率。现借鉴目前国内外丙型肝炎微消除模式，结合贵州省丙型肝炎防治的现状，联合当地感染性疾病医疗质量控制中心共同制定了该省慢性丙型肝炎健康教育规范，旨在提高医护人员、患者对疾病的认识，进一步提高丙型肝炎筛查率，增强患者治疗意愿，早日实现世界卫生组织年消除丙型肝炎公共卫生威胁的目标。

丙型病毒性肝炎（简称丙肝）是一个全球性的健康问题[1]。据世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）估计，年全球有万人有慢性丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus,HCV）感染，39.9万人死于HCV感染引起的肝硬化或肝细胞癌[2]。在中国每年大约有五分之一的慢性丙肝患者死于与其相关的肝硬化、肝癌[3-4]。WHO提出“年消除丙肝公共卫生威胁”的战略。但由于人群基因型分布的复杂性，各国经济水平及患者受教育程度不同等各种因素，实现这一目标面临很大的挑战。各个国家结合自身特点，开展了更多丙肝微消除模式，并初步取得成效。本文借鉴了国内外丙肝消除模式，结合贵州省丙肝防治现状，联合当地感染性疾病医疗质量控制中心共同制定了慢性丙肝健康教育规范，旨在提高医护人员、患者对疾病的认识，进一步提高丙肝筛查率，增强患者治疗意愿，早日实现WHO年消除丙肝公共卫生威胁的目标。

一、全球丙肝微消除模式

年欧洲肝病学会[5]提出微消除策略，针对特定的丙肝患者，设立更局部、更易操作的消除计划。微消除的方法可以将目标进一步细分，对于那些尚未实施全面丙肝消除计划的国家是有吸引力的。由于微消除可能受限于区域地理范围、国家经济的不同，消除的模式也各有不同。在某些情况下，针对全国的丙肝追求微消除是合理的，而在其他情况下，只能在区域或者部分城市，甚至偏远的地区进行较小范围的消除。正是基于上述原因，我们看到近年来全球涌现出很多丙肝微消除模式。

1.在国家层面丙肝消除模式：

年，丙肝流行率超过3%的格鲁吉亚率先启动了消除丙肝计划。项目从格鲁吉亚首都的4个中心开始实施，至次年有27个中心参与，完成全国人群的筛查到治疗。希望这样的模式能为其他国家丙肝消除提供帮助[6]。

冰岛的丙肝消除模式也是一个非常成功的案例。它为微消除方法在国家层面的行动提供了一个具有指导意义的例子。冰岛有34万人口，年估计丙肝患者为例，大多数患者由于静脉注射药物引起。该项目于年1月启动，其总体战略在较短时间内治疗所有丙肝患者，以实现新感染病例的迅速减少[7]。年在美国肝病年会上冰岛学者公布了3年数据，丙肝患者持续病毒学应答率（sustainedvirologicalresponse，SVR）达到了95%[8]。

2.在高危人群中丙肝消除模式：

越来越多的国家针对丙肝高风险人群开展了丙肝微消除模式。“治疗即预防”在这些人群中发挥关键作用[9]，澳大利亚[10]、美国[11]、冰岛[12]等国家通过护士主导的护理模式，以社区为基础的初级卫生保健模式等证实静脉注射药物的丙肝患者可以成功地被治疗，同时专家也提出对于这类人群，临床需与当地卫生部门、社区、家属等多方面合作，提高该人群的筛查率并确保诊疗的衔接，提高患者的依从性、降低再感染发生的风险。与静脉注射药物者相似的是，囚犯人群中丙肝发病率也很高，而且获得治疗的机会非常有限[13]。澳大利亚的监狱中丙肝发病率约31%，明显高于全球26%的平均水平[14]。因此向丙肝患者提供索磷布韦/维帕他韦泛基因药物的治疗，成功使得一个监狱丙肝患病率从22%降到了不到1%，而且通过对监狱中丙肝患者进行监视，风险行为评估，明显减少再发感染的风险[15]。一项在丙肝高流行（25%）地区进行的COMPACT研究结果显示，通过逐户对当地居民进行丙肝筛查，发现HCV抗体阳性的患者就进行转诊和救治，转诊率可达97%，完成直接抗病毒药物（direct-actingantiviralagents，DAAs）治疗率可达95%[16]。这一模式也显示在丙肝高流行区进行全面基层的筛查有助于提高丙肝患者的诊断和治疗率。

3.在更加广泛人群中进行丙肝宣教的消除模式：

加强患者教育，提高社会意识也是丙肝消除的关键因素之一。埃及提出了“教育-检测-治疗”丙肝消除模式，在对20多万村民、73个村庄中进行多种形式宣教、检测，提高公众对丙肝的认识，宣传防范丙肝安全行为，以及在当地社区筹款，可使得丙肝的诊断率达84.6%。证实了以社区为基础消除模式的可行性和有效性，也可以在农村中进行推广[17]。这种简化的护理模式可以实现高的检测率，与护理和治疗的联动，可以实现高治愈率。

4.加强诊疗衔接，提高丙肝治疗可及性的模式：

既往从筛查到治疗的过程繁琐也是患者不愿就诊的原因之一。我们可以看到一些国家或地区已经开始探索更加简化的方案。法国5h内从“筛查到诊断”一站式服务医院的患者接受诊断和治疗，大大地提升丙肝诊疗的可及性[8]。由医护人员组建的团队在西班牙的“一步诊断模式”也极大地简化诊断流程，降低抗体检测和核酸定量检测之间的脱失率[18]。

二、中国丙肝消除的挑战

年中国丙肝累积诊断率仅有30%，治疗率不到9%，同时还要预防新发感染，离WHO提出的消除丙肝威胁的目标还有很大差距[19]。一项来自魏来教授等[20]发表的“中国如何达到WHO组织目标的报告”中指出，中国消除丙肝威胁的挑战包括医师和患者对疾病的知晓率低和意识不强，诊疗衔接不紧密，药物的可及性和可负担性较差。由于DAAs药物在中国可及，且部分已进入国家医保，所以针对高危人群的微消除策略在中国会更加实用，但在决策和资源管理中也要考虑地区间的差异。近两年，全国各地都在探索丙肝微消除的模式，也初现成果。一项研究结果显示，44%的患者被非专科医师发现后，并没有被转诊到专业科室，将近一半的丙肝患者不知道有新的治疗方案[21]。因此，医院内的非感染科转诊也为紧密的诊疗衔接提供了一个指引方向。

三、探索丙肝消除的贵州模式

1.贵州慢性丙肝流行病学特点：

由于历史原因，贵州输血、卖血、共用针头和吸毒的人群较多，导致了丙肝传播途径复杂，散在的丙肝高流行区分布在我省各个市州，以基因2型和3型为主，基因3型患病率超过30%[22]，基因6型有增加趋势，还有少量不确定型。年贵州省疾病预防控制中心数据显示约有多人新发感染HCV，且与其他省市一样，慢性丙肝患者知晓率、诊断率和治疗率偏低。部分慢性丙肝患者因经济原因放弃治疗，还有社会歧视也是患者不愿主动就医的主要原因之一。

2.探索贵州慢性丙肝微消除模式：

我们发医院的医师都存在对慢性丙肝知识的缺乏，他们作为慢性丙肝患者诊治的关键负责人，更需要掌握慢性丙肝诊治、随访的知识，才能在诊断时向患者提供足够的信息，增加患者诊疗的依从性。因此，通过有效的健康教育使我省慢性丙肝患者得到及时的诊治极为重要；可减少丙肝的传播，减轻患者经济负担。为此我们通过联合当地感染科质量控制中心共同建立了当地的慢性丙肝患者行业标准的管理模式。动员政府、医护人员、患者均参与到管理活动中，以健康教育为基础，医院联动为主，远程医疗协作网为辅的模式，培训更多有资质医师作为慢性丙肝知识的宣教员对高危人群进行宣教，同时这一模式还可以建立相对稳定的医患关系，以保证对慢性丙肝患者的连续性管理。同时DAAs药物在我省各地逐渐落地医保政策，为慢性丙肝的治愈提供了保障。我们希望通过这一模式的探索能够在5年后将贵州省的慢性丙肝诊断率提高到95%，治疗率提高到90%，病死率下降达80%，力争提前实现WHO提出的消除丙肝公共卫生威胁的目标。

3.慢性丙肝宣教人员的资质及培训：（1）健康宣教人员：对不同级别宣教人员要求掌握的知识要点及知识结构采取分级管理。1）感染科、消化科有资质的医师：质量控制中心专家组成员每3～6个月对其进行至少一次网络远程培训，每年至少参加一次肝病相关的国家级或省级继续教育项目，学习肝病及丙肝健康教育的相关知识及新进展。2）医院、社区卫生服务中心具备助理执业医师或执业护士以上职称的医护人员：每两年至少参加一次肝病相关的国家级或省级继续教育项目；每年在感染科、消化科专科医师指导下进行一次集中面授，学习肝病及丙肝的相关知识及新进展。3）公共社会工作从业者、志愿者及其他相关行业从业人员（如戒毒所工作人员、民间社会组织等）：每年进行一次丙肝知识集中面授或网络视频培训。

（2）慢性丙肝宣教的内容：宣教内容主要包括但不限于以下内容：慢性丙肝的流行病学、临床表现、诊断、治疗、随访，根据宣教人员等级及知识结构，可以酌情添加国内外慢性丙肝诊治的新进展。

（3）慢性丙肝宣教的方式：1）文字、图片的宣教：经申请允许后期在社区服务中心、医院、街道等区域制作宣传板、横幅等进行宣教。2）面授模式：以医院或社区服务中心为平台建立集中面授培训，加强慢性丙肝患者的管理。3）基于互联网的远程教育模式：包括制作慢性丙肝患者健康教育、防护录像或音频资料，通过QQ、

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