细菌性阴道病（BV）是以阴道乳杆菌减少或消失，相关微生物增多为特征的临床症候群。尽管其是育龄期女性最常见的下生殖道疾病，但是至今对其发病原因等仍尚不完全明确，而且也有不少病例在处理时令人十分棘手。此外，由于受认知程度等因素的影响，目前其诊治的规范化程度也参差不齐。因此，本文拟通过对中国、美国及加拿大三国最新BV诊治指南的对比，为临床医师们对BV的规范化诊治提供参考。
细菌性阴道病（bacterialvaginosis，BV）为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，但临床及病理特征无炎症改变。其不仅是育龄期女性最常见的下生殖道疾病，也是妊娠或非妊娠女性阴道炎最常见的原因，同时还是引起阴道分泌物增多及臭味的最常见原因。其与盆腔炎、不孕、流产、妇科和产科手术后感染、早产、胎膜早破、新生儿感染和产褥感染等发生有关。为规范其诊治，美国疾病预防与控制中心（CDC）在定期更新的性传播疾病（STD）诊治指南中均对其有详细的介绍。我国在主要参照美国CDC年版STD诊治指南的基础上，于年发布了《细菌性阴道病诊治指南（草稿）》，一直使用至今。年美国CDC发布了最新版的STD诊治指南，对其中BV部分进行了较多的更新。几乎同时，加拿大妇产科学会也发布了该国最新版的《阴道炎筛查及管理指南》。因此，为更好地了解及规范BV的诊治，本文将对中美加三国的最新诊治指南进行对比分析。
正常阴道菌群包括需氧菌及厌氧菌，其中以乳杆菌最为常见及重要，约占95%。乳杆菌通过产生过氧化氢及维持阴道酸性环境来帮助阴道御防感染。BV就是乳杆菌减少及病原菌增加所导致的一种微生态紊乱综合征。没有哪一种单一的病原菌可以确诊BV，因为其是由许多不同的病原菌共同所致，如阴道加德纳菌、普雷沃菌属、动弯杆菌、拟杆菌、消化链球菌及人型支原体等。阴道微生态改变而导致BV的原因目前尚不完全明确。一些危险因素已被确定可增加BV的风险，如多个性伴侣、新的性伴侣及阴道冲洗等。尽管BV与性行为密切相关，而且会增加许多STD（如HIV）的风险，但是其至今尚未被列入STD的范畴。大部分（50%）的BV患者无明显的临床表现。有症状者可表现为阴道分泌物增多伴腥臭味，查体可见外阴阴道黏膜无明显充血等炎性改变，阴道分泌物均质、稀薄。
1BV的诊断
三大指南均指出BV的诊断可采用临床诊断标准或微生物病原学诊断标准。目前BV的临床诊断标准仍广泛采用年Amsel等提出的方法，即以下4项临床特征中有3项及以上阳性者可诊断为BV：（1）线索细胞阳性；（2）胺试验阳性；（3）阴道pH值4.5；（4）阴道均质、稀薄分泌物。其中中国的指南中指出标准（1）是诊断所必备，但美国及加拿大指南中未予特殊说明。
微生物病原学诊断标准中最常用的是革兰染色诊断标准，并被认为是实验室诊断BV的金标准。其中最为常用的是年Nugent等提出的评分法。对此中国的指南中指出有条件者可采用阴道涂片Nugent评分进行诊断。加拿大指南中则对该评分诊断标准进行了详细的说明。评分系统中根据阴道涂片中各种细菌的相对浓度分别给予计分，当总分≥7分时即可诊断BV，4~6分为过渡阶段，0~3分为正常。
此外，美国的指南中还指出AffirmVPIII及OSOMBV蓝检测也可用于BV的诊断。而利用PCR技术诊断BV的方法目前仍处于研究阶段，尚未用于临床。由于BV是正常微生态失调，因此细菌培养的意义不大，不推荐将其作为BV的诊断方法。
2BV的治疗
尽管BV与一些妇科不良结局相关，但是至今没有令人信服的证据证实治疗可以降低这些并发症的发生。因此，美国及加拿大的指南均建议治疗仅用于有症状的BV患者。但是，中国的指南中尚提到妇科及产科手术前患者也是BV治疗的指征。妊娠期BV的治疗将在后续单独讨论。
2.1普通BV的治疗
非妊娠期BV患者治疗的意义主要是缓解阴道的感染症状及体征。其他潜在益处有减少沙眼衣原体、淋球菌、阴道毛滴虫、HIV及2型单纯疱疹病毒等的感染。
三大指南中均给出了BV治疗的首选方案及替代方案。美国及加拿大的指南中给出的方案基本一致。首选方案有三种，分别为：甲硝唑mg，口服，每日2次，共7d；0.75%甲硝唑凝胶5g，阴道上药，每日1次，共5d；2%克林霉素膏5g，阴道上药，每日1次，共7d。中国的指南中也给出了三种首选方案，其中第一种及第三种与美加指南相同，但第二种方案为甲硝唑阴道栓（片）mg，每日1次，共5~7d。其中甲硝唑口服为BV治疗的一线方案。有研究表明甲硝唑方案无论口服还是阴道上药的治愈率均为75%~85%。
三大指南给出的替代方案较为复杂。首先，美国的指南中给出了四种替代治疗方案，分别为：替硝唑2g，口服，每日1次，共2d；替硝唑1g，口服，每日1次，共5d；克林霉素mg，口服，每日2次，共7d；克林霉素阴道栓mg，晚睡前，共3d。因为在加拿大替硝唑的获取较为困难，因此其推荐的替代方案仅有甲硝唑2g，单次口服；克林霉素mg，口服，每日2次，共7d。中国的指南中推荐的替代方案只有氯洁霉素（克林霉素）mg，口服，每日2次，共7d。需要强调的是，在使用甲硝唑或替硝唑时需考虑到其与乙醇同服可出现戒酒硫样反应（又称双硫仑样反应）。因此，在服用甲硝唑期间及停药24小时内或在服用替硝唑期间及停药72小时内应禁酒。
此外，中国的指南中还提到可选用恢复阴道正常菌群的制剂。但是美国及加拿大的指南均认为，由于目前证据有限，尚不能对此类制剂的使用给出建议。美国的指南中还提到，治疗期间的女性建议避免性生活或坚持使用安全套。同时需要注意的是，由于克林霉素阴道制剂含有破坏安全套等乳胶产品的油性成分，因此使用前需认真阅读产品说明书。阴道冲洗可增加BV复发的风险，而且目前也无证据支持利用阴道冲洗来治疗BV或缓解症状。
2.2妊娠期BV的治疗
尽管妊娠期BV与许多妊娠不良结局如胎膜早破、早产、羊膜腔感染及产后子宫内膜炎等有关，但是目前被确定的治疗益处仅限于缓解阴道感染的症状及体征。对于有早产高风险孕妇（如有早产史者）的无症状BV是否需要治疗，目前的研究结论仍令人十分迷惑：有的研究认为治疗有益，有的研究则认为治疗无益，而有的研究甚至认为治疗有害。因此对于此类患者的治疗与否，三大指南均暂未给出明确的建议。而对于无早产风险孕妇的无症状BV是否需要治疗的研究结论也同样令人迷惑。因此现有的证据尚不足以推荐对无症状妊娠期妇女（无论高危或低危）常规进行BV筛查来预防早产。
美国及加拿大的指南均仅推荐对有症状的妊娠期BV患者进行治疗。而中国的指南中尚还包括无症状的孕妇，但其同时也提到妊娠期应用甲硝唑需执行知情选择原则。
既往有研究认为克林霉素对新生儿存在一定的副作用，但是新近的研究证实其在妊娠期的使用是安全可行的。尽管甲硝唑可通过胎盘，但是大量的荟萃分析已显示其并不会增加胎儿致畸的风险，因此妊娠期也可安全使用。目前替硝唑对人类妊娠影响的研究有限，动物研究认为其对妊娠的影响为中度风险，因此其被美国FDA认证为C级药物，妊娠期禁用。
中国的指南中给出的妊娠期BV治疗的首选方案为甲硝唑mg，口服，每日2次，共7d；替换方案为氯洁霉素（克林霉素）mg，口服，每日2次，共7d。加拿大指南中推荐的方案为甲硝唑mg，口服，每日2次，共7d；克林霉素mg，口服，每日2次，共7d；其同时也指出不推荐阴道内给药方案。但美国的指南则认为，由于有研究表明口服方案在治疗症状性BV的疗效或预防不良妊娠结局方面并不比阴道内给药方案更为有效，因此其认为妊娠期症状性BV的治疗可以选择与非妊娠相同的口服或阴道内给药方案（但除外替硝唑方案）。
2.3哺乳期BV的治疗
由于甲硝唑可分泌至乳汁中，因此哺乳期妇女服药后应考虑其哺乳对婴儿的影响。美国的指南中指出，母亲口服甲硝唑后哺乳，在婴儿体内可检测到低于母体水平的甲硝唑浓度。尽管有病例研究表明，乳汁中的甲硝唑对婴儿无明显不良影响，但是大多数临床医师仍建议单次口服2g甲硝唑后应推迟哺乳12~24h。而对于采用更低剂量甲硝唑（如mg，口服，每日2次，共7d）方案治疗的哺乳期妇女，其乳汁中的甲硝唑浓度较单次口服者更低，服药同时可继续哺乳。中国的指南中仅简单地提到，哺乳期BV的治疗应选择局部用药，尽量避免全身用药。而加拿大的指南中对此未予特殊说明。
2.4复发性BV的治疗
尽管一线的治疗方案有较高的治疗率，但是很多研究显示BV治疗后也有较高的复发率，多达1/3的患者在治疗后3月内复发，且随着时间的推移，其复发率也逐渐增高。加拿大的指南中首次单独地提出了复发性BV的概念，但是其并未给出具体的定义。对于此类患者的治疗，其指出在治疗前，仍需先明确诊断。对于确诊复发者，延长治疗的疗程可以减少再次复发的可能。一线用药方案是甲硝唑mg，口服，每日2次，共10~14d。如果此方案无效，推荐0.75%甲硝唑阴道凝胶5g，每日1次，共10d，此后每周用药2次，共3~6月。此外，有研究也表明使用安全套可以减少性活跃期女性BV复发的可能。美国的指南也提到部分BV患者的感染持续或容易复发。其认为对于复发的患者可考虑使用其他未使用的首选方案，但是对于初次复发者继续使用既往相同的首选方案也是可以接受的。对于多次治疗后复发者，在完成首选方案治疗后，可继续采用0.75%甲硝唑阴道凝胶5g，每周用药2次，共4~6月作为抑制治疗（suppressivetherapy），以减少再次复发。有限的研究表明对于复发性BV可采用口服甲硝唑或替硝唑mg，每日2次，共7天后继续阴道内使用硼酸mg，每日1次，共21d，然后接着使用0.75%甲硝唑阴道凝胶5g，每周用药2次，共4~6月作为抑制治疗。此外，有研究认为每月口服甲硝唑2g及氟康唑mg也可作为复发性BV的抑制治疗方案。而中国的指南中对此未予特殊说明。
2.5性伴侣的治疗
尽管BV的发生与性生活密切相关，而且男性生殖器也可以检测到与BV相关的细菌，但是现有的研究均表明对男性性伴侣进行治疗并不能减少BV的复发。中国的指南中明确的指出无须常规治疗性伴侣。美国的指南中也认为，由于临床试验已表明女性对药物治疗的反应及复发率并不受其性伴侣治疗与否的影响，因此并不推荐对性伴侣常规进行治疗。加拿大的指南中对此未予特殊说明。
2.6BV与HIV
BV与HIV的关系在中国及加拿大的指南中均未予特别说明。美国的指南中提到，有HIV感染女性的BV有更高的复发率。在治疗上，其治疗方案与无HIV感染者相同。
3BV的随访
中国的指南中指出治疗后若症状消失，无需随访，但妊娠合并BV需要随访治疗效果。美国的指南中也认为对于治疗后症状消失者，无需随访，但当患者复发时需再次就诊（详见复发性BV）。加拿大的指南中对治疗后的复查未予特殊说明。
综上所述，通过对中美加三国BV临床指南的对比解读可以达到查漏补缺、取长补短的作用，因此可以更好地指导我们的临床实践。但同时我们也可以发现BV的规范化治疗，目前仍有许多问题有待商榷及探讨。
参考文献（略）
备注：文章发表并不是作者的最终目的，知识的传播原作者责无旁贷。医院欧阳振波团队解读的中国、美国及加拿大三国最新阴道炎（外阴阴道假丝酵母菌病、滴虫阴道炎、细菌性阴道病）诊治指南分别在年《现代妇产科进展》杂志的第1、2、3期发表，敬请大家白癜风的症状和治疗白癜风有治愈的吗
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