年1月6～8日，由中华医学会和中华医学会肝病学分会主办、厦门市医学会承办的中华医学会肝病学分会成立30周年大会暨年中华医学会肝病学分会学术年会在美丽的“海上花园”厦门成功举办。肝病学领域的专家齐聚一堂，以线下线上相结合的方式，交流了肝病研究领域的最新成就和发展趋势。
会上，中华医学会肝病学分会副主任委员、中国医院感染科窦晓光教授做了题为“精准免疫分期指导慢乙肝抗病毒治疗”的精彩报告。《国际肝病》特此将窦晓光教授的演讲内容整理如下，供读者学习参考。
免疫分期与临床诊断的关系及意义
我国慢性HBV感染者多数为围生期或婴幼儿时期感染，根据自然病程可以把慢性HBV感染的自然史划分为4个免疫分期，即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活动期，相应的临床诊断分别为慢性HBV携带状态、HBeAg阳性慢性乙肝（CHB）、非活动性HBsAg携带状态和HBeAg阴性CHB。应用病理、生化、血清和病毒学等指标，可以对患者进行免疫分期和临床诊断。
以前对CHB患者进行抗病毒治疗需要选择时机，即患者处于CHB活动期，包括免疫清除期和再活动期，或者相应的临床诊断为HBeAg阳性CHB和HBeAg阴性CHB时，才进行抗病毒治疗。如果患者处于非活动期，包括免疫耐受期和免疫控制期，或者相应的临床诊断为慢性HBV携带状态和非活动性HBsAg携带状态，则不进行抗病毒治疗。
抗病毒治疗的适应证逐渐放宽
CHB是由HBV感染所引起的慢性进展性疾病，治疗的目的是彻底清除HBV，如果不能清除HBV，则需要长期持续抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌（HCC）及其他并发症的发生，从而改善生活质量，延长生存时间，并且降低传播。
过去，我们对成人HBV传播不太重视，因为成人急性感染后绝大多数会自发清除。但是，很多恶性肿瘤或免疫抑制患者是高风险人群（也称为脆弱人群），这些患者急性感染HBV后转变为慢性感染或者发生失代偿的风险较高。所以，降低传播风险仍然具有重要意义。
世界卫生组织（WHO）提出“年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁”的目标。我国新生儿普遍接种乙肝疫苗，95%以上产生乙肝表面抗体。我国5岁以下儿童的HBsAg流行率为0.4%，已处于全球最低水平。所以，我国在预防方面做得很好。但是，在治疗方面，距离实现WHO的目标尚远，因为肝脏是一个沉默的器官，如果对ALT正常的CHB患者不进行抗病毒治疗，想要达到80%～90%的治疗率，是非常困难的，所以，需要扩大抗病毒治疗的指征。
我国指南也在逐步放宽抗病毒治疗的适应证，版指南建议只要HBVDNA阳性、ALT异常，就进行抗病毒治疗，而且ALT正常的部分患者，结合年龄、家族史、肝纤维化无创诊断技术或肝组织学检查结果，也需要进行抗病毒治疗。年，在庄辉院士的领导下，制定《关于扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》，例如把ALT的治疗阈值下调，进一步扩大了抗病毒治疗的适应证（图1）。
图1.《关于扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》的推荐意见
（引自报告幻灯）
没有实现“Treatall”的原因
慢性HBV感染是一种慢性进展性疾病，本来应该是有病毒就进行抗病毒治疗，但没有实现“Treatall（治疗所有患者）”的原因是什么呢？
由于新生儿普遍接种乙肝疫苗和母婴阻断取得成功，疾病所造成的公共危害明显减轻，所以从这个角度考虑，可能不需要“Treatall”。但是，慢性HBV感染是一种慢性进展性疾病，会发生肝硬化、肝衰竭或HCC等不良结局，所以从疾病的角度来看，我们应该“Treatall”。
在药物方面，抗病毒治疗是关键，现在的口服抗病毒治疗药物可以持续抑制病毒复制，不仅使用方便，价格也合理。但是，不能在短期内彻底清除病毒，需要长期用药，且疗效并不令人满意，特殊人群使用存在安全性问题。此外，我们一直期待能够达到临床治愈目标的新药问世，但是，新药研发还在路上。
因此，我们应该“Treatall”，但是目前没有实现，可能是因为受到上述因素的阻碍。
如何做到精准免疫分期？
做不到HBVDNA阳性就治疗，临床上如何精准免疫分期指导治疗？
目前是应用病毒学、血清学、生化学和组织学等指标进行免疫分期，但这些指标是替代指标吗？是否需要应用免疫指标进行免疫分期？
关于免疫分期指标的标准，需要采用高灵敏的方法检测HBVDNA，cutoff值要达到10～20IU/ml。如何定义高病毒载量，是2×IU/mL还是2×-9IU/mL？是持续升高还是波动？如何定义HBsAg定量高水平，超过IU/mL？关于HBeAg高水平，是超过S/CO还是S/CO（S代表标本sample的吸光度OD值，CO即cutoff值）？
另外，关于ALT超过正常值上限，干预值是否需要下调至19～30U/L？组织学和年龄也是大家对免疫分期指标予以
转载请注明：http://www.lygangv.com/jbyy/15921.html
当前位置： 甲型病毒性肝炎 > 疾病用药 > 肝病年会丨窦晓光教授精准免疫分期指导慢乙
