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今日知识点：病毒性肝炎
一、概述（常见病因）
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广，发病率高等特点。
临床上根据肝炎病毒类型常见的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎。
二、甲型肝炎1.
临床表现一般为自限性疾病，无慢性患者和病毒携带状态。
（1）典型病例：发病初期常有乏力、厌食、恶心、呕吐。
（2）黄疸型肝炎：继上述表现后出现皮肤巩膜黄染、尿色深黄。
（3）重型肝炎：通常有：①严重乏力；②黄疸迅速加深；③明显出血倾向；④神经系统症状如烦躁、谵妄、嗜睡以至昏迷；⑤尿少或无尿。
2.诊断（鉴别诊断）
血清免疫学检查：抗HAVIgM有早期诊断的价值，抗HAVIgG4倍以上的升高有确诊价值。
三、乙型肝炎1.
临床表现（1）多数患者感染乙型肝炎病毒后缺乏明显症状，以隐性感染为主，容易形成慢性感染状态，对肝脏造成持续性损伤，部分人发展为慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌。
（2）可表现为乏力、食欲减退、腹胀。
（3）重型肝炎的临床表现与甲型肝炎类似。在重型肝炎患者中，乙型肝炎最多见。
2.诊断
需综合流行病学资料、临床表现及辅助检查，确诊有赖于免疫学检查
（1）乙型肝炎五项：是临床常用的乙型肝炎免疫学检查，包括：①HBsAg；②HBsAb；③HBeAg；④HBeAb；⑤HBcAb。其临床意义：
A：第①项阳性，其余四项阴性，说明是急性病毒感染的潜伏期后期。
B：第①、③、⑤项阳性，其余两项阴性，俗称大三阳，如肝酶正常，为乙型肝炎病毒携带状态，传染性相对较强。
C：第①、④、⑤项阳性，其余两项阴性，俗称小三阳，如肝酶正常，为乙型肝炎病毒携带状态,部分患者有传染性。
D：第①、⑤项阳性，其余三项阴性，说明急性HBV感染或乙型肝炎病毒携带者，传染性弱。
E：第⑤项阳性，有几种可能性：①既往感染；②恢复期抗-HBs尚未出现；③无症状乙型肝炎病毒携带者。
F：第②、④、⑤项阳性，其余两项阴性，说明是感染的恢复期，已有一定的免疫力。
G：第②项阳性，其余四项阴性，说明：曾经注射过乙型肝炎疫苗并产生了抗体，有免疫力；曾经有过乙型肝炎病毒的感染，现具有一定的免疫力。
（2）HBVDNA：可以反映在感染者体内HBV的复制水平及传染性。
3.治疗原则
（1）一般治疗：同甲型肝炎。
（2）抗病毒治疗：抗病毒治疗常需要两年以上。开始治疗时，最好选用抗病毒效果强、耐药发生率低的药物。
四、丙型肝炎1.
临床表现（1）感染丙型肝炎病毒后，部分人出现急性肝炎的表现，如乏力、食欲不振、黄疸、肝脏肿大及叩击痛。
（2）—些感染者没有任何症状，因血液中检测到丙型肝炎病毒核酸而证实存在病毒感染。
（3）也有人转成慢性肝炎，甚至发展为肝硬化和肝癌。
2.诊断（鉴别诊断）
丙型肝炎常需与甲型、乙型、戊型及其他型肝炎鉴别。排除其他原因引起的肝损害，血清抗HCVIgM或HCVRNA阳性可确诊。
3.治疗原则
丙肝治疗目标是控制病情进展，预防并发症。治疗终点是在血液中查不到丙型肝炎病毒。
（1）一般治疗：同甲型肝炎。
（2）抗病毒治疗：推荐早期治疗，方案是干扰素和利巴韦林两种药物联合治疗。
（3）监测指标：治疗过程中需要定期检测肝功能、血常规、丙型肝炎病毒指标。
五、戊型肝炎1.
临床表现可散发或暴发，其中15~40岁的人群最为常见。
（1）典型临床表现为黄疸、食欲不振、恶心、呕吐、发热及肝肿大和叩击痛。
（2）大多数儿童患者没有症状，或仅有轻微症状，一般不出现黄疸，易被漏诊。
（3）罕见情况下，急性戊型肝炎迅速恶化为重型肝炎（暴发性肝炎），甚至导致死亡。重型
戊型肝炎在孕妇的发病率较高。
2.诊断
（1）临床表现：与其他类型急性病毒性肝炎并无区别。
（2）诊断：常依靠血液中检测到戊型肝炎病毒特有的HEVIgM和HEVIgG抗体。
3.治疗原则
戊型肝炎多有自限性，一般不需特殊治疗。对于重型肝炎需监护和治疗，治疗原则与甲型肝炎类似。孕妇多需住院治疗。
六、预防1.管理传染源
（1）急性甲型肝炎患者应进行隔离至传染性消失。
（2）应禁止慢性肝炎和无症状HBV或HCV携带者献血及从事餐饮、托幼等工作。
2.切断传播途径
（1）预防甲、戊型肝炎的重点：在于防止粪-口传播，应加强水源保护、粪便管理、食品及个人卫生。
（2）预防乙、丙、丁型肝炎的重点：是防止病毒通过血液、体液传播，加强献血员的筛选，严格掌握输血及输血制品的适应证。
具体措施包括：①如发现或怀疑有伤口或针刺感染乙型肝炎病毒时，可注射高效价乙肝免疫球蛋白。②器械使用应分类并严格消毒。③控制母婴传播：HBVDNA水平是影响母婴传播的最关键因素。在充分告知风险、权衡利弊和签署知情同意书的情况下，可对HBVDNA高水平孕妇进行抗病毒治疗，以提高新生儿乙型肝炎病毒母婴传播的阻断率。④若需接触患者血液及体液，应戴手套或其他保护用品。⑤不共用剃须刀、牙具等。
3.保护易感人群
人工免疫特别是主动免疫为预防肝炎的根本措施。
接种乙肝疫苗是预防乙型肝炎最有效的措施。乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液人员、托幼机构人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下、HBsAg阳性者的家族成员、男男同性恋和静脉内注射毒品者等）。新生儿要求在出生后24小时内接种。高危人群应进行抗HBs监测或加强免疫。
对病毒性肝炎患者要尽早发现、早诊断、早隔离、早报告、早处理，以防止流行。
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配套习题演练
1.依据病毒基因组的核酸类型分类，属于DNA病毒的是
A.甲型肝炎病毒
B.乙型炎病毒
C.丙型肝炎病毒
D.丁型肝炎病毒
E.戊型肝炎病毒
2.就HBV的分子生物学标记而言，成为病毒复制和传染性的直接标志物是
A.HBVDNAP
B.HBVDNA
C.HBVRNA
D.HBVRNAP
E.HBVPNAP
3.乙型肝炎病毒标记物中，反映HBV有活动性复制和传染性的是
A.表面抗原（HBsAg）
B.表面抗体（抗-HBs）
C.e抗原（HBeAg）
D.e抗体（抗-HBe）
E.核心抗体（抗-HBc）
4.患者，男，22岁。在一次体检中发现HBsAg阳性，当时无自觉症状及阳性体征，肝功能正常。次年5月，因突然乏力、恶心、厌食、尿黄而入院诊治。化验：ALTU/L，血清总胆红素95μmol/L，抗-HAVIgM（+）。该患者的诊断可能是
A.乙型肝炎，慢性迁延型，既往感染过甲型肝炎
B.乙型肝炎，慢性活动型，既往感染过甲型肝炎
C.急性甲型黄疸型肝炎，乙型肝炎病毒携带者
D.急性乙型肝炎，合并甲型肝炎
E.急性黄疸型肝炎，甲、乙型病毒混合感染
5.患者，男，10岁。近7d来食欲不振、恶心、呕吐，伴乏力、医院就诊。病前两周曾注射过丙种球蛋白1支。检查：巩膜黄染，肝肋下1.5cm，有轻度触痛，脾肋下未触及。化验：肝功ALTU/L，ASTU/L，抗HAV-IgM阳性，抗HAV-IgG阳性，HBsAg阳性，HBeAg阳性，抗HBc-IgM阳性，应诊断为
A.急性乙型肝炎，甲型肝炎病毒携带者
B.急性甲型肝炎，慢性乙型肝炎
C.急性乙型肝炎，既往感染过甲型肝炎
D.被动获得甲型肝炎抗体，急性甲型肝炎，乙型肝炎病毒携带
E.被动获得甲型肝炎抗体，急性乙型肝炎
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语音解析
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文字解析
1.依据病毒基因组的核酸类型分类，属于DNA病毒的是
A.甲型肝炎病毒
B.乙型炎病毒
C.丙型肝炎病毒
D.丁型肝炎病毒
E.戊型肝炎病毒
答案B
解析：按病毒基因组的核酸类型分类，分为RNA病毒和DNA病毒两种。在常见的5种肝炎病毒中，只有乙型肝炎病毒为DNA病毒，其余4种均为RNA病毒。
2.就HBV的分子生物学标记而言，成为病毒复制和传染性的直接标志物是
A.HBVDNAP
B.HBVDNA
C.HBVRNA
D.HBVRNAP
E.HBVPNAP
答案B
解析：HBVDNA是病毒复制和传染性的直接标志。
3.乙型肝炎病毒标记物中，反映HBV有活动性复制和传染性的是
A.表面抗原（HBsAg）
B.表面抗体（抗-HBs）
C.e抗原（HBeAg）
D.e抗体（抗-HBe）
E.核心抗体（抗-HBc）
答案C
解析：乙型肝炎e抗原（HBeAg）是HBV具有传染性和急性感染的早期标志，消失表示预后好。若HBeAg持续存在，提示趋向慢性。
4.患者，男，22岁。在一次体检中发现HBsAg阳性，当时无自觉症状及阳性体征，肝功能正常。次年5月，因突然乏力、恶心、厌食、尿黄而入院诊治。化验：ALTU/L，血清总胆红素95μmol/L，抗-HAVIgM（+）。该患者的诊断可能是
A.乙型肝炎，慢性迁延型，既往感染过甲型肝炎
B.乙型肝炎，慢性活动型，既往感染过甲型肝炎
C.急性甲型黄疸型肝炎，乙型肝炎病毒携带者
D.急性乙型肝炎，合并甲型肝炎
E.急性黄疸型肝炎，甲、乙型病毒混合感染
答案C
解析：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）出现最早，6个月不消失为慢性肝炎或HBsAg携带者（提示该患者为乙型肝炎病毒携带者）。次年5月，因突然乏力、恶心、厌食、尿黄而入院诊治。化验：ALTU/L，血清总胆红素95μmol/L，抗-HAVIgM（+）。提示急性黄疸型肝炎，由甲肝引起。最终诊断为：急性甲型黄疸型肝炎，乙型肝炎病毒携带者。
5.患者，男，10岁。近7d来食欲不振、恶心、呕吐，伴乏力、医院就诊。病前两周曾注射过丙种球蛋白1支。检查：巩膜黄染，肝肋下1.5cm，有轻度触痛，脾肋下未触及。化验：肝功ALTU/L，ASTU/L，抗HAV-IgM阳性，抗HAV-IgG阳性，HBsAg阳性，HBeAg阳性，抗HBc-IgM阳性，应诊断为
A.急性乙型肝炎，甲型肝炎病毒携带者
B.急性甲型肝炎，慢性乙型肝炎
C.急性乙型肝炎，既往感染过甲型肝炎
D.被动获得甲型肝炎抗体，急性甲型肝炎，乙型肝炎病毒携带
E.被动获得甲型肝炎抗体，急性乙型肝炎
答案C
解析：本病例为现症患者，所以可以排除乙型肝炎病毒携带，而甲型肝炎无病毒携带。据此可以排除A和D2个干扰答案。注射丙种球蛋白不会被动获得甲肝抗体。据此又可排除E干扰答案。最后从B与C2个答案中选取一个正确答案——患者所患的急性肝炎，究竟是甲肝，还是乙肝？虽然抗HAV-IgM阳性，但是，患病7d就出现抗HAV-IgG阳性，为时过早（一般抗HAV-IgG阳性出现较晚，2~3个月才打到高峰）。因此，考虑为既往/近期感染过甲肝。HBsAg阳性，HBeAg阳性，抗HBc-IgM阳性，均支持急性乙型肝炎。综合考虑诊断为：急性乙型肝炎，既往感染过甲型肝炎。
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