医学前沿丨非乙肝性肝硬化患者接种乙肝疫苗

来源：菊梅医生

作者：菊梅医生

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导读

肝硬化可由多种因素引起，据相关数据统计，我国75%-80%的肝硬化患者是由慢性乙型肝炎发展来的，其他还有酒精/非酒精性脂肪肝、丙肝、自身免疫性、胆汁淤积性、代谢性和药物性等原因，这些肝硬化患者若感染乙肝病毒，可能会引起严重的并发症甚至死亡，因此，为此类肝硬化患者接种乙肝疫苗是很有必要的。但是，历史研究表明，肝硬化患者以标准剂量接种HBV疫苗效果并不理想，获得的血清学保护率较低。在年的欧洲肝病学会年会上，来自西班牙的学者发布了针对代偿期肝硬化患者接种乙肝疫苗的一种新的接种方案的试验效果，取得了不错的效果，为这方面的研究填补了空白。

这项方案相比于标准方案，使用了双倍剂量，并且缩短了接种间隔。这是一项前瞻性研究，连医院于年3月至年4月收治的肝硬化患者。研究排除了乙肝表面抗原阳性、乙肝核心抗体阳性，年龄75岁，肝细胞癌BCLC分期B-D，寿命预期3个月的患者后，对所有乙肝表面抗体阴性的患者提供了HBV疫苗接种。患者首先在入院期间接种了第一针HBVAXPRO40mcg疫苗，然后分别在一个月和二个月后在预防医学科接种后两针。在第一轮疫苗接种周期结束后，抗乙肝表面抗体未达到10U/ml的患者会被提供第二轮疫苗接种（40mcg，0-1-2月接种）。

研究结果显示：在例肝硬化患者中，有91人（18.3％）是抗HBs阳性，有（45％）符合排除标准未纳入。共有名患者符合疫苗接种条件，其中99人（48％）完成了第一轮疫苗接种，在未完成接种的人中，其中有28人死亡或中途进行了肝脏移植，有55人从未参加，有25人因自身原因决定停止接种或失访。完成疫苗接种的99人平均年龄为61岁，有63％为男性。肝硬化的病因是酒精（45％），丙型肝炎（18％），非酒精性脂肪性肝炎（14％）或自身免疫性肝病（8％）。72％的患者肝功能分级为Child-PughB-C级，32％患有糖尿病，33％的患者吸烟，23％的患者饮酒。

在完成首轮接种的99人中，有22名（22%）患者产生了有效的保护抗体（抗-HBs10U/ml），在剩余的78人中，有34人（43%）同意接受第二轮接种，这些人经过第二轮接种后，其中20人获得了抗-HBs10U/ml，即第二轮接种可使疫苗有效率提升至61％。其中有8人（19％）表面抗体超过了IU/ml。通过意向性分析（ITT），即将患者未参加或者脱落的意愿病例也算入，得出本方案的总体有效率为20.3％（符合接种条件的名患者中的42名产生了有效保护）。

综上，这是目前纳入病例最多的评估肝硬化患者接种HBV疫苗效果的前瞻性研究。研究者发现在例的肝硬化患者中，超过80％的肝硬化患者乙肝表面抗体为阴性，即缺乏对乙肝病毒的保护。通过双倍剂量、加速周期接种乙肝疫苗方案最终的总体有效率较低（22％），但若不考虑患者较低的接种意愿和脱落，在接种第二个周期后有效率可以得到十分显着的提升（61％）。

本研究还提示临床指南应建议肝病患者发展至肝硬化之前就进行HBV疫苗的接种。根据《中国病毒性肝炎防治规划（-年）》，我国目前建议重点接种乙肝疫苗的人员为医务人员、经常接触或暴露血液人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、职业易发生外伤者、HBsAg阳性者家庭成员、多性伴者等。其中并没有单独提出为有肝硬化风险的非乙肝肝病患者进行重点接种。

结语

鉴于我国丙肝（约0万）、非酒精性脂肪肝人群（约2亿，其中约有3%-5%发展为NASH）基数较大的情况，针对这些高危人群进行乙肝疫苗接种或补种,对减少我国乙肝新发感染,提升我国乙肝防治水平具有重要意义。

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