叙事护理在一例新冠肺炎患者急性应激障碍中

新型冠状病毒肺炎（CoronaVirusDisease，COVID-19）疫情危及的不仅仅是感染者的身体健康，还会造成严重的心理应激，常出现恐惧、焦虑抑郁、睡眠障碍等。因此心理疏导与人文关怀至关重要。

本文介绍叙事护理在一例新型冠状病毒肺炎患者急性应激障碍中的应用过程，组建心理干预小组，采用叙事核心技术：外化、改写、重塑、界定仪式和治疗文件，进行完整的叙事护理，为COVID-19患者的心理干预提供借鉴与依据。

第一

作者

郑子梅

主管护师，医院感染性疾病科护士长。研究方向：安宁疗护、叙事护理。

从事病毒性肝炎、肝硬化、肝衰竭等感染性疾病的护理三十年，参与SARS疫情救治，在突发传染性疾病处置和护理等方面也有较好的经验。多次获得优秀护士长、先进工作者，具备灵性关怀师中阶证，荣获广东省三等功。承担广东省护理学会课题1项，参编教材1部，发表论文10余篇。

通信

作者

李莉莉

主管护师，研究生在读，医院感染科护士长。

广东省护理学会感染病护理专业委员会常委兼秘书；广东省护士协会脑血管健康管理分会副会长；红十字会基金会“医起创益”帮扶项目评审专家；广东省教育中心老年专科护士。主持院级科研项目1项，参与国家自然科学基金项目1项，省级科研项目4项，第一作者发表论文发表论文多篇。年获第四届中国护理质量大会护理质量提灯奖银奖。

一、临床资料

患者男，37岁，大学文化，公司职员。因"发热伴咳嗽4d"于年1月22日入院，流行病学史：新型冠状病毒确诊患者接触史，妻子确诊新型冠状病毒肺炎于1月23日在医院隔离治疗，女儿于宾馆居家隔离。

诊断：新型冠状病毒肺炎。

实验室检查：pH7.，氧分压（PO2）94.3mmHg（1mmHg=0.kPa），二氧化碳分压（PCO2）34.9mmHg，乳酸浓度（Lac）1.7mmol/L，CT示双肺散在小班片影，新型冠状病毒核酸检测阳性。

体格检查：体温37.5℃，脉搏94次/min，呼吸22次/min，血氧饱和度98%。

入院后予抗病毒、抗感染、降温镇咳、增强免疫力等支持治疗。入院当天情绪极度紧张焦虑，恐惧面容，有木僵状态及失眠情况，频繁找医护人员诉心慌气短，呼吸困难，症状表现与心电图、血氧饱和度结果不相符。

入院第2天患者得知妻子确诊隔离后，情绪激动且悲伤哭泣，责怪自己且不愿治疗，捶打身体并诉想把自己打昏等自伤性行为及语言。予心理科会诊，医院焦虑抑郁量表（HADS）测评焦虑得分18分，抑郁得分15分，重度焦虑抑郁；斯坦福急性应激反应问卷（SASRQ）评分77分。患者有明确的应激事件且病程在4周内，既往无类似症状出现，上述症状符合《美国精神障碍诊断与统计手册第5版》中急性应激障碍诊断标准，经心理科医生诊断为ASD。

组建心理干预小组应用叙事护理进行3次心理疏导，经过临床治疗与心理干预，住院16d，SASRQ复评15分，HADS复评焦虑得分3分，抑郁得分3分，患者病情好转，情绪稳定，康复出院。患者为高学历中年男性，认知及人文素质良好，遭受隔离治疗创伤事件后无过激的伤医行为，可安全接受心理干预。精神科医生诊断ASD后，心理干预小组计划采用的5个核心技术：外化、改写、重塑、界定仪式和治疗文件，对患者进行完整的叙事护理。

二、护理

1．叙事护理前准备

（1）组建叙事干预小组。小组成员包括1名精神科医师和2名主管护师。精神科医师负责诊断及指导叙事护理过程，1名具有叙事护理经验的主管护师实施叙事护理过程及叙事记录图的撰写，另1名主管护师负责观察并记录每次叙事前后患者心理行为表现。

（2）准备叙事环境。患者单间隔离，营造安静环境便于顺利开展心理谈话。

（3）召开叙事前小组会议。每次开展干预前，小组成员对叙事内容和患者心理行为表现进行讨论，拟定叙事内容。谈话定在治疗间歇时段，时长控制30~50min。

（4）患者准备。佩戴医用外科口罩，征得患者同意使用隔离病房工作手机记录谈话内容。

2．运用外化及改写暴露与重整应激记忆

在入院第3天时，采用外化技术暴露患者应激记忆，让患者充分叙说，帮助患者宣泄情感，为改写和重塑对话奠定基础。实施者倾听并引用问答方式对患者进行外化4个阶段，见图。

实施者对新型冠状病毒肺炎患者进行外化对话图示

外化结果表现：

（1）表达期望的家庭关系，主动与妻女沟通；

（2）无木僵，主动配合治疗，表露战胜疾病的信心。

改写的核心是消除患者负性叙事，利用积极的故事的正向力量改变对恐惧、焦虑抑郁的认知。实施者鼓励患者回溯过去、现在、未来的3个时间段的故事叙说，邀请患者进行认同和行为蓝图的绘制，见图。

实施者对新型冠状病毒肺炎患者改写对话情况图示

改写结果表现：

（1）解除患者恐惧和不能对抗疾病的消极认知，建立正向的自我认同；

（2）计划给女儿惊喜，策划生日宴会。

3.重塑对话构建积极力量应对负性情绪

实施者在前期对话中了解到女儿对患者具有重要意义，因此针对患者与女儿的过去、现在的关系进行合作性对话，见图。

实施者对新型冠状病毒肺炎患者重塑对话图示

采用提问方式重塑患者与女儿的双向贡献，让患者列举女儿对他的生活贡献的事件或关系，描述生活中女儿认为"他是什么样的人"，引导患者以女儿的角度思考自己对女儿的贡献，鼓励患者描述父亲对女儿的意义。实施者从对话中挖掘积极力量，并总结患者的认同意义，包括亲密的父女关系、伟岸的父亲形象，让患者明白他是女儿的支撑力量。通过重塑强调了双向的贡献，助患者形成身份认同感，缓解其家庭内疚感。

重塑结果表现：

（1）消除家庭内疚感的负性认知，睡眠状况好转；

（2）与女儿沟通良好，主动寻找家庭支撑力量，对抗负性情绪。

4．应用界定仪式及治疗性文件鼓励患者的认知和行为

住院后期患者身心恢复良好，但不敢面对疾病复查阳性结果，且长时间的隔离引发对适应生活的不确定感。

采用界定仪式对话干预，通过重复创伤事件进而阻止患者认知的逃避。

界定仪式需要精心选择外部见证人，访谈对象重述故事，见证人复述故事并回应。主治医生是患者的疾病故事的重要见证人，负责患者的治疗，故邀请主治医生作为见证人，告知见证人在患者治疗性谈话时不对故事内容做评论和建议。实施者鼓励患者重述疾病故事中认同的故事，通过提问来组织见证人复述，见图。

外部见证人对新型冠状病毒肺炎患者复述结果图示

提问内容为患者疾病故事给见证人带来的触动和共鸣的地方。患者与见证人有相同的身份（父亲）和经历（长时间与女儿未相见），更能引发情绪共情且认同自身价值。主治医生幽默诉："我们一起过年的，勇敢面对，我可不想跟你过情人节"。见证人的专业有助于患者接纳疾病结果，幽默的对话更易感染患者，乐观的应对未来的生活。实施者在访谈中察觉女儿的支持给患者应对疾病带来积极的力量，因此，通过社区医生与其女儿沟通，制作鼓励的画作送给患者。女儿的鼓励作品作为治疗文件进一步强化了患者在家庭中自我认同感，极大鼓舞了患者战胜疾病的信心。

三、讨论

COVID-19作为突发公共卫生事件，患者常发生急性应激障碍，常出现应激反应恐惧、焦虑抑郁、睡眠障碍等，因此患者的心理护理尤为重要。

本例患者因为多种原因发生ASD，面对隔离治疗创伤事件时出现恐惧、焦虑抑郁、睡眠障碍症状。心理干预小组通过叙事护理进行心理干预，运用外化及改写技术全面了解创伤故事，构建患者自我认同感以应对负性情绪，重构患者与重要角色的关系，形成新的身份认同缓解其内疚感，最后通过界定仪消除其恐惧，运用女儿的礼物鼓励患者积极面对，使得患者积极配合治疗，最后获得身心康复。

叙事护理具有针对性强、耗时短和易操作等特点，望能为COVID-19患者的心理干预提供依据。

文章题目：叙事护理在一例新型冠状病毒肺炎患者急性应激障碍中的应用

作者：郑子梅郑丽花江淑贤何娜李莉莉

本文编辑：钱莉

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