辽宁白癜风医院 https://m-mip.39.net/disease/mip_5824577.html文·秦思
重庆医院感染科硕士研究生
在人类与乙型肝炎病毒抗击的几十年里,共发展出了二类抗病毒药物，干扰素和核苷（酸）类（拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦酯）药物。其中由于干扰素价格贵，需长期注射，患者的依从性等问题限制了其临床应用，而目前临床最常用的是综合水平较高的核苷（酸）类药物，其主要治疗目标是完全抑制病毒复制，阻止其进展，预防肝癌的发生，改善慢性乙型肝炎患者的生存质量。在核苷（酸）类药物中，拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定的高耐药和长期应用过程中出现的安全性问题限制上述药物的临床应用。而目前临床最常用的两种抗病毒药物为恩替卡韦和替诺福韦酯，目前已经被推荐为临床第一线的抗病毒药物。那么，临床上，对于恩替卡韦和替诺福韦酯的患者选择有何区别呢？
恩替卡韦可以强效、快速抑制乙型肝炎病毒复制，且耐药率低，慢性乙型肝炎初治患者连续治疗5年累积基因型耐药发生率为1.2%。年替诺福韦酯被美国食品药品监督管理局批准用于慢性乙型肝炎的治疗，多项研究表明对初治和曾用过核苷（酸）类药物并呈现耐药的慢性乙型肝炎患者，替诺福韦酯抗病毒疗效显著，未发现HBV突破和HBV耐药变异，且安全性和耐受性良好。
随着国内外乙型肝炎研究进展，现有药物循证证据积累，新的临床实践问题不断涌现，国际乙型肝炎指南不断更新引，在此背景下，我国在年10月25日的中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议上正式发布了版《中国慢性乙型肝炎防治指南》。
所以，本文参照版《中国慢性乙型肝炎防治指南》来探讨，将恩替卡韦和替诺福韦酯这两种一线抗病毒药物应用于临床的患者选择有何区别（见表1）。
表1特殊患者抗病毒药物的选择
01
应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者
对应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者，该指南根据引起乙型肝炎病毒再激活可能性大小将免疫抑制药物分为高、中、低风险3类，结合乙型肝炎病毒s抗原、乙型肝炎病毒核心抗体状态进行预防性抗病毒治疗的推荐，药物建议选用恩替卡韦或替诺福韦酯治疗。
02
肝衰竭患者
该指南对于肝衰竭患者的抗病毒治疗推荐更加明确：乙型肝炎病毒s抗原阳性或乙型肝炎病毒DNA阳性的急性及亚急性肝衰竭明确建议尽早抗病毒治疗，慢加急(亚急)性肝衰竭及慢性肝衰竭只要乙型肝炎病毒DNA阳性就应抗病毒治疗，药物选择建议为恩替卡韦或替诺福韦酯。
03
肝移植患者
对肝移植患者，该指南推荐意见时间由版“最好于肝移植术前1～3个月开始”改为“尽早使用”，用药由早年的“拉米夫定”改为“抑制乙型肝炎病毒作用强且耐药发生率低”的核苷（酸）类药物。根据移植肝乙型肝炎病毒再感染风险确定术后是否联合使用乙型肝炎免疫球蛋白。
04
肾损害患者
新增了肾损害患者的推荐：对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的CHB患者，应尽可能避免应用阿德福韦酯或替诺福韦酯，推荐使用替比夫定或恩替卡韦治疗。同时还应注意患者的肌酐清除率、是否需要血液透析等情况，按照药品说明书调整用药剂量和间隔时间。
05
妊娠
该指南对妊娠相关情况处理的推荐更加详细，特别增加了“妊娠中后期如果检测乙型肝炎病毒DNA载量大于2×10U／ml可于妊娠第24～28周开始给予替诺福韦酯、替比夫定或拉米夫定治疗以减少母婴传播，于产后1～3个月停药”，以后密切监测。同时首次提出新生儿在出生12小时内注射乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗后，可以接受乙型肝炎病毒s抗原阳性母亲的哺乳，更好地解决临床实际问题。
06
有生育要求的男性
该指南还
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