当前位置： 甲型病毒性肝炎 > 疾病病因 > 抗乙肝新药调研之五吉利德及其乙肝产品线简
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年5月，（有别于）后的第一个周末，今天和大家一起梳理下抗病毒领域的大牛——吉利德科学公司，在大部分人的眼里，这个制药公司犹如神一般的存在，其不同于绝大多数拥有百年历史的传统制药企业，在短短32年时间里上市了28个产品，不到而立之年就已跻身全球十大药企俱乐部。
吉利德科学成立于年，成立之初是做小核酸药物的，在那个年代，小核酸药物刚刚起步，面临非常严重的不可逾越的困难，因此到90年代，吉利德最终放弃了小核酸药物转而主攻小分子核苷类似物，从此走上通往“全球排名前十制药企业”的康庄大道。吉利德科学在许多药企并不看好的抗病毒领域开拓出一条独特的成功之路，其研究主要集中在HIV、HCV以及HBV领域。吉利德跻身全球药企前十，源自年那场震惊世界的亿美元收购大案。自此，吉利德在丙肝治疗领域一路高歌猛进，研发出了能够完全治愈丙肝的“神药”——索磷布韦。之后，吉利德不断自我颠覆，四年时间连续推出四代丙肝新药，直至治疗效果近乎完美，最后终结全球对于丙肝治愈药物的研发需求。
本文主要介绍吉利德科学在乙肝方面曾取得的巨大成就。其已上市的抗HBV产品主要包括阿德福韦酯、替诺福韦酯以及替诺福韦艾拉酚胺（TAF）。其临床在研产品只有TLR8激动剂GS-。很意外的是吉利德并未涉及到核衣壳抑制剂（capsidinhibitor）的研发，据说有产品在研，但是最后还是终止了。目前研究势头正猛而且也是其老本行的干扰RNA也未见其有在研产品报道。其早前报道的乙肝在研产品有GS-、GS-等，均做到了临床II期后被终止了，这可能对吉利德造成了较大打击，造成现在吉利德的乙肝产品青黄不接。不过Gilead的BD团队厉害，目前也在和其他公司合作开展乙肝方面的研究，说不定哪天又会复制丙肝“sofobuvir”的神话，再次收购定乾坤呢，我们拭目以待吧。本文对以上内容逐一介绍。
已上市产品
阿德福韦
捷克科学院的有机化学与生物化学研究所的科学家首先合成了阿德福韦，不久美国吉利德科学公司对其进行研发，期望研制成一种抗艾滋病毒药物，但年11月，美国专家组建议美国食品药品监督管理局否决此药的申请，因为其剂量在60毫克到毫克时可能会引起肾中毒，美国食品药品监督管理局采纳了专家组的建议。美国吉利德科学公司虽然终止了阿德福韦治疗艾滋病毒的研究，但从新开始了用于治疗乙肝的研究。在10毫克的低剂量下，阿德福韦对治疗乙肝有效，年9月20日，美国食品药品监督管理局批准阿德福韦以商品名Hepsera治疗乙肝。第二年，在欧洲也获得审批通过。阿德福韦是一种单磷酸腺苷的无环核苷类似物，在细胞激酶的作用下被磷酸化为有活性的代谢产物即阿德福韦二磷酸盐。阿德福韦二磷酸盐通过下列两种方式来抑制HBVDNA多聚酶（逆转录酶）；一是与自然底物脱氧腺苷三磷酸竞争，二是整合到病毒DNA后引起DNA链延长终止。阿德福韦二磷酸盐对HBVDNA多聚酶的抑制常数（Ki）是0.1μM，但对人类DNA多聚酶α和γ的抑制作用较弱，Ki值分别为1.18μM和0.97μM。
替诺福韦
阿德福韦酯效果不错，但是容易耐药，服用5年后有29%的患者耐药。吉利德将阿德福韦酯的分子结构稍作修饰，增加了一个CH3，主要结构腺嘌呤和磷酸保持不变，于是产生了一种新药，这个新药就是大名鼎鼎的替诺福韦（TDF），疗效比阿德福韦酯大幅提高，而且几乎没有耐药性，成为新的畅销药，年上市，年销售11亿美元。
替诺福韦艾拉酚胺故事到这里就结束了吗?并没有。阿德福韦酯和替诺福韦有一个共同的副作用，就是有轻微的肾毒性，因为分子量比较大，代谢对肾的负担重，而且替诺福韦的专利也于年到期，仿制药凶猛到来，吉利德感到压力山大，但是别慌，他还留了一手。吉利德又开发了替诺福韦的升级版即TAF，并于年被FDA获批上市。
替诺福韦含有磷酸基团,极性太强,转运能力弱,不能进入血浆,无法通过细胞膜进入有效作用位点.而TAF则能直接穿透细胞膜,进入到淋巴细胞,能有效到达作用位点,值得一提的是TAF在血液中更稳定,但在T细胞中水解比TDF更快,对病毒的复制进行直接的攻击，进而大大提高了药效,极大地提高了生物利用度,降低了毒副作用。因此TAF只需要替诺福韦（TDF）的十分之一，就能有相同的疗效，相应肾毒性也是替诺福韦的十分之一。
临床研发产品1、GS
GS是Gilead公司的一款选择性小分子toll样受体8（TLR8）激动剂，也是其唯一的乙肝临床在研品种。在慢乙肝土拨鼠模型中，GS-诱导实现了更长时间的血清WHVDNA和WHsAg抑制,减少肝内cccDNA并诱导产生可检测水平的anti-WHsAg。
已公布在健康志愿者中进行的1a期研究结果显示，口服GS-诱导血清免疫调节（如IL-12p70）和抗病毒（如IFN-g和TNF-α）细胞因子，以及多种趋化因子和急性期蛋白水平呈现剂量依赖性增加。细胞因子和趋化因子水平在给药后2-4小时达到峰值，并在给药后24小时恢复到接近基线。急性期蛋白C-反应蛋白（CRP）和血清淀粉样蛋白A（SAA）的诱导显示出较慢的动力学，在给药后24小时测量到最高水平。除了这些可溶性因子外，口服GS-还增加了NK和粘膜相关不变T（MAIT）细胞表达早期活化标记物CD69的表达频率。
在APASL的会议上，吉利德公布该药的Phase1b期临床研究，评估该药安全性、耐受性、药代动力学(PK)和药效学(PD)的随机、双盲安慰剂对照研究。研究结果显示，GS-的耐受性普遍良好，没有重度不良反应、大于等于3级不良反应或实验室不良反应、没有出现停药病例。最常见的不良反应为头痛和恶心。病毒受抑制患者和未经治患者的药代动力学(PK)参数相似。观察到血清PD生物标志物的剂量依赖性诱导，通过4次剂量的用药没有发现出现快速耐受的证据。
目前，GS-在慢性乙肝病毒感染患者的II期试验仍在进行中。
吉利德的GS-是TLR8激动剂，GS-则是TLR7激动剂，早年的GS-则是病毒性特异性T细胞功能的疗法，由此可见吉利德对于免疫疗法是情有独钟。
接下来我们一起看一看：那些年，吉利德研究过的免疫疗法。。。。。。
2、GS-
GS-是热灭活酵母细胞疫苗，可以表达HBsAg的高度保守区域、乙型肝炎核心抗原（HBcAg）和乙型肝炎X蛋白（HBx）。候选疫苗旨在诱导HBV特异性宿主的T细胞应答，作用机制不同于目前市售直接抑制病毒复制的口服核苷类似物（NAS）和提高患者先天免疫的重组人干扰素（IFN）型治疗。
“该疫苗已被证实在小鼠模型和健康志愿者中具有免疫原性，而在病毒受抑制的慢乙肝患者中，它表现出能适度的降低HBs抗原，”Janssen说。
但是年7月至年8月期间，在加拿大、意大利、新西兰、罗马尼亚、韩国和美国的34家中心进行的Ⅱ期开放标签的多中心研究结果显示：吉列德的免疫疗法药物GS-在跟替诺福韦（TDF）联合用于慢乙肝治疗时的安全性和耐受性表现良好。然而不幸的是，研究人员发现在TDF基础上的GS-联合使用并没能使乙型肝炎表面抗原（HBsAG）更大幅度的减少，即评估GS-抗病毒效用的该研究首要研究目的并未达到。
该phaseII期临床研究纳入了名慢乙肝患者作为观察对象，研究对象均未发现患有肝硬化，并且口服抗病毒药物进行抗病毒治疗时间均大于等于1年，这些观察对象被按照1:2:2:2的比例随机分成四组，他们继续单独服用口服抗病毒药物治疗或接受口服抗病毒药物联合GS-[每四周2、10或40酵母单位(1单位=1千万的酵母细胞)皮下注射，直至20周]进行抗病毒治疗。在研究完成后口服抗病毒药物仍持续使用。研究药物的有效性是以血清HBsAg从基线水平到第24周的下降程度来衡量。研究结果显示，研究中各组患者基线水平的情况相类似，平均年龄为45-50岁；男性占比62–74%；亚洲人群占比68–80%；HBsAg阳性患者占比24–26%；平均HBsAg水平2.5–3.1log10IU/ml。
在研究期间没有出现病毒学突破发生。注射部位反应是最常见的不良事件（AE），没有出现治疗终止的情况发生。实际临床研究结果显示，“在48周内HBsAG的变化没有显著差异，”Janssen说。“在前24周，[TDF+40YU组]HBsAG有更多的下降，但是随着时间的推移消失了。与24周时的基线相比，相较于单独TDF治疗组，TDF联合GS-组中有11名患者HBsAG下降大于0.5log10，这个临床结果表明免疫治疗还是有一定获益的。然而，在48周时，生物标志物“种类的下降水平就出来了，”Janssen说，GS-组有15个病人，TDF组有3个病人实现大于0.5log10的下降。在48周，所有队列HBsAG下降大于0.5log10的患者比例相似。研究人员的最终结论显示“GS-安全且耐受良好，但未显著降低HBsAg水平。在GS-组患者（而非对照组）的HBV特异性CD8+T细胞中，干扰素γ（IFN-γ）、肿瘤坏死因子（TNF）和白细胞介素2（IL-2）的产生在第24周和第48周较基线显著增加。GS-对CD8+T细胞的作用大于CD4+T细胞。GS-不影响T细胞对其他测试病毒的反应。”关于GS-的最新的报道发表于年的Gastroenterology：
BoniC,JanssenH,RossiM,etal.CombinedGS-andTenofovirTherapycanImproveHBV-SpecificT-CellResponsesinPatientswithChronicHepatitis.Gastroenterology.Mar28.3、GS-（Vesatolimod）
在吉利德的产品线中，GS-已经由早期的乙肝适应症转到HIV的适应症了，由此可见吉利德对该化合物信心犹在，不离不弃。
GS-是吉利德科学公司（GileadSciences,Inc.）在研的一种口服TLR7受体激动剂，在前期的动物实验中观察到该药能激活慢性HBV感染黑猩猩免疫细胞的Toll样受体7（TLR7）信号通路，从而诱导感染了HBV细胞的清除，在慢乙肝鸭模型中同样也观察到该药具有抗病毒作用。
在两项Phase1b期临床试验中观察到58%的患者经历1次或以上的不良事件，均为轻到中度，最常见者为头痛，没有患者因为不良事件停止治疗。口服GS-可短暂诱导患者的外周ISG15基因表达，呈剂量依赖性，在用药48小时之内达到峰值，7天内恢复至基线水平。
随后进行的Phase2期临床试验中观察到TLR-7激动剂GS–可提高使用核苷（酸）类似物抑制病毒的慢性乙型肝炎患者中的HBV特异性T细胞和NK细胞应答，且安全性耐受性良好，但对乙肝表面抗原（HBsAg）的影响有限。
后续进行的Phase2期临床试验结果中同样观察到GS-能诱导慢乙肝患者外周DC频率和NK细胞功能的适度变化。但跟慢乙肝临床前研究模型的结果相比，并没有检测到GS-治疗后引起肝内淋巴细胞组成的变化，尽管通过RNA-Seq发现在几个肝内和外周淋巴细胞亚群中存在着显着的ISG诱导。
医院肝脏研究所Agarwal的研究表明：Vesatolimod是一种口服toll样受体7激动剂，该项2期多中心、双盲、安慰剂对照研究纳入例目前未应用口服抗病毒药物治疗的CHB患者，根据患者的HBeAg状态和丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平进行分层，按照2:2:2:1的比例，随机分组至接受口服vesatolimod（1mg、2mg或4mg）或安慰剂，每周1次，治疗12周，所有患者均口服替诺福韦酯（TDF）（mg/d），治疗48周。评估vesatolimod治疗的安全性，应用从基线至24周时的血清HBsAg定量水平下降，对vesatolimod的效果进行评估，并且对患者全血干扰素刺激基因（ISG）在转录水平和血清学细胞因子水平的变化进行分析。
结果显示，研究的多数患者为男性（64.1%），HBeAg阴性的患者比例为60.9%，在vesatolimod治疗的患者中，60.4%~69.1%的患者发生≥1次治疗相关的不良事件，多数不良事件为轻或中度。
治疗组之间未观察到HBsAg水平自基线变化的临床显著性差异，没有患者发生HBsAg清除，3例患者发生HBeAg清除和HBeAg血清学转换，24周时，所有治疗组的HBVDNA抑制率相似。Vesatolimod可以诱导ISG15在转录水平及血清学细胞因子视频的高表达，且呈剂量依赖性，然而与HBsAg水平变化并无相关。一小部分患者表现出诱导干扰素-α，呈剂量依赖性，与流感样不良事件分级相关。
原文链接：AgarwalK,AhnSH,ElkhashabM,etal.SafetyandEfficacyofVesatolimod(GS-)inPatientswithChronicHepatitisBWhoAreNotCurrentlyonAntiviralTreatment.JViralHepat.May31.
意大利研究人员在Gastroenterology杂志上发表了一项关于该药在使用核苷（酸）类似物已控制乙肝病毒的慢乙肝患者中能否重建保护性免疫的研究结果。
该研究为一项前瞻性研究，观察对象为28例使用核苷（酸）类似物控制住病毒的HBeAg阴性慢乙肝患者，他们来自意大利4个医疗中心。
将患者按照（1：3：3：3）比例随机分配给予安慰剂或不同剂量GS-（1,2和4mg，每周一次，共12周）进行治疗观察。
研究人员将8名接受核苷（酸）类似物治疗的患者的数据添加到安慰剂组（对照）；13名慢乙肝初治患者和15名从急性HBV感染自发性恢复的对象作为额外的对照。
分别在基线、给药期间和12周后收集GS-或安慰剂治疗对象的外周血单核细胞。使用流式细胞术分析自然杀伤（NK）和HBV特异性T细胞的表型和功能。用来自整个HBV蛋白质组的肽孵育来扩增T细胞，并在过夜或培养10天后进行研究。评估在表达或不表达NK细胞的情况下用肽刺激的T细胞细胞因子产生来测量NK细胞对T细胞应答的抑制。
在加入GS-之前收集的患者基线时的T细胞，此时患者仅接受核苷（酸）治疗，相较于初治慢乙肝患者的T细胞具有更强的HBV应答（基于对HBV肽应答产生的细胞因子进行判定）。
然而，与基线相比，在使用GS-期间和使用后T细胞产生更高水平的细胞因子。使用GS-后NK细胞活性和功能增加，但使用GS-期间NK细胞抑制T细胞应答的能力相较之前降低。T细胞或NK细胞功能的变化与HBsAg水平不相关。给予任何剂量GS-的患者血清HBsAg水平与基线相比没有显著降低。
研究人员在结论中认为，从该项研究中可观察到12周的GS-给药对乙肝病毒已获核苷（酸）类似物控制的慢乙肝患者体内血清HBsAg水平没有显著影响，但T细胞和NK细胞应答似乎增加了，并使NK抑制T细胞的能力降低。因此，GS-可在治疗中作为辅助用药以提高对HBV的免疫应答。
参考文献：TLR7AgonistIncreasesResponsesOfHBV-SpecificTCellsAndNaturalKillerCellsInPatientsWithChronicHepatitisBTreatedWithNucleos(T)IdeAnalogues.Gastroenterology.Jan26.
吉利德合作开发的乙肝产品，最有名的是Inarigivir(SB)，值得注意的是，这仍然是一种免疫调节的在研产品。其次，吉利德以里程碑付款的形式分别与PrecisionBioSciences公司和HOOKIPA公司开展乙肝合作研究。
1、Inarigivir(SB)
Inarigivir(SB)是一款由SpringBankPharmaceuticals公司开发一款新药，是一种小分子二核苷酸口服有效的HBV抗病毒药物，具有直接作用和免疫调节活性，刺激宿主固有的抗病毒应答。与细胞质模式识别受体视黄酸诱导基因（RIG-I）结合以增强RIG-I与HBV前基因组RNA的5-ε区域的结合，通过置换HBVPol或阻止pgRNA衣壳化和复制复合物的组装。
年一季度，公司在inarigivir的2期ACHIEVE剂量递增研究试验中完成了慢乙肝患者的给药。公司在EASL上展示该研究的强劲结果。在所有四个剂量组（25mg，50mg，mg和mg）中，26％的患者在第12周时具有临床显著（即0.5log10或更高）的HBsAg降低，或在转换为替诺福（TDF）mg后的第24周时。部分患者出现抗-HBs抗体及治疗性ALT升高，研究中还观察到HBeAg阴性患者比HBeAg阳性患者具有更强的抗病毒应答。研究过程中inarigivir的耐受性良好，没有观察到严重不良反应事件。因治疗而出现的不良反应事件均为轻度至中度，没有观察到干扰素样副作用或临床或3级以上的生化学事件。
更重要的是，ACHIEVE试验中应答者群体的结果为公司提供了对慢乙肝治疗的宝贵见解，包括HBsAg对inarigivir的反应是病毒和宿主依赖，证实了inarigivir的免疫调节机制。
此外，来自ACHIEVE试验的数据显示，在12周的给药期内，mg的inarigivir继续显示出对HBVDNA和HBVRNA的剂量依赖性作用。Inarigivirmg单药治疗剂量HBVDNA最大降低3.26log10，HBVRNA最大降低4.88log10，其中几名患者在治疗后检测不到HBVRNA水平。HBVDNA，HBVRNA和HBsAg减少的组合强烈暗示了inarigivir靶向cccDNA。
不管HBeAg阴性或阳性，通过各个队列的HBVDNA和HBVRNA下降情况来看，基线HBsAg水平10,IU(4log10)仍然是对inarigivir治疗应答最强烈的预测因子。该反应与HBsAg作为宿主对HBV免疫应答的下调调节剂的已知作用一致。
值得注意的是，inarigivirmg单药治疗在早期ACHIEVE队列中对较低剂量的inarigivir单药治疗没有反应的HBeAg阳性患者显示出均一的抗病毒反应（HBVDNA），证明了inarigivir作为不同患者群体治疗效用的骨干疗法的潜力。
公司公布了健康志愿者研究的初步结果，研究表明，inarigivirmg可快速均匀地增加包括循环外周单核细胞和树突状细胞的先天免疫活化标志物，这种标志物在给药的10天内持续存在而没有耐受性证据。该数据结合早期HCV患者试验中mg剂量的免疫激活和良好的耐受性特征，使SpringBank选择mg剂量的inarigivir进行CATALYST试验。
年4月，公司启动了两项Phase2期全球试验（CATALYST1和CATALYST2），检查了inarigivirmg单药治疗和跟NUC联合用药在未经治或NUC抑制慢乙肝患者中的效用。CATALYST试验包括多个患者队列，给药期包括12周，24周和48周。CATALYST1试验设计允许评估初治患者功能性治愈的可能性，并将对将于年开始的关键试验研究设计进行指导，研究在该人群中采用inarigivir+NUC联合用药。CATALYST2试验将评估NUC抑制患者的加量策略（当前NUC治疗+inarigivirmg）和“停止和休克”策略（停用NUC治疗之后用inarigivirmg），这将确保SpringBank能够设计针对大量等待HBV治愈的患者的Phase3期计划。
在未经治的慢乙肝患者中进行的inarigivir联合替诺福韦（TAF）的Phase2期临床研究由Gilead实施。该研究的新第二队列将评估mginarigivir与替诺福韦艾拉酚胺共同给药，接受mg剂量的inarigivir安全性的独立监管评估。此外，还增加了一个新的第三个队列来检查mg的inarigivir用于目前已用核苷（酸）类似物（“Nuc抑制”群体）治疗的慢乙肝患者的效用。除了将inarigivir推进到Phase2b/3期计划之外，SpringBank还计划在未经治的慢乙肝患者中开展一项关于SB的Phase2b期临床试验，SB是一种由inarigivir和替诺福韦(TDF)混合剂量组成的药物。SpringBank还继续探索合作，包括针对HBsAg的siRNA化合物，以及其他抗病毒和免疫调节机制，这些机制反映了inarigivir作为慢乙肝联合治疗潜在骨干的潜力。SpringBank预计，在年上半年，inarigivir将会被纳入包含siRNA化合物或不同作用机制的“三联疗法”临床试验中。Afdhal博士表示，“我们很高兴与合作伙伴Gilead扩大我们的临床试验合作。HBV治愈需要多种创新疗法，我们很高兴inarigivir是Gilead发展战略的一部分。“
2、与PrecisionBioSciences公司4.45亿美元的里程碑付款合作
年9月12日，美国吉利德科学公司（GileadSciences,Inc.）日前宣布与PrecisionBioSciences公司合作，利用ARCUS基因组编辑技术开发乙型病毒肝炎（hepatitisBvirus,HBV）治疗方案，这个药物有望成为继丙肝治愈药——丙通沙之后的乙肝治愈药。
在此次合作协议框架下，Precision公司将主要负责核酸酶的研发、制剂以及试验核酸酶的临床前评价，而吉利德则负责潜在疗法的临床研发和商业化。此外，吉利德将全额资助这项研发。Precision有资格获得共计4.45亿美元的里程碑付款，以及未来十几年内通过本次合作所开发的商业产品的分级特许使用费。
“吉利德致力于开发创新疗法来为慢性乙型肝炎患者实现功能性治愈，我们对基因组编辑和Precision公司的ARCUS技术的潜力感到兴奋。我们期待将这项技术发展成为HBV治愈研究工作的重要组成部分。”吉利德首席科学官及研发负责人约翰（JohnMcHutchison）表示。
Precision首席科学官DerekJantz表示：“吉利德追求治愈的乙肝研究方法是全面且令人振奋的。我们很高兴ARCUS平台的初期研究显示基因编辑对吉利德的乙肝项目有重要作用。这是我们技术的一项出色的应用，过去一年我们已在相关模型的治疗型体内基因组编辑上取得了显著进展。”
3、与HOOKIPA公司4亿美元的里程碑付款合作
年6月6日，吉利德与HookipaBiotech公司宣布达成科研合作和许可协议，吉利德获得使用后者的TheraT和Vaxwave基于沙粒病毒载体免疫技术的专有权，用于乙肝和艾滋病的治疗。
迄今为止，HOOKIPA已经为GileadSciences完成了HBV的研究里程碑，即设计和提供10个研究级载体，以及这些载体的表征和HBV项目数据包的交付。这是继1月份为人类免疫缺陷病毒（HIV）项目提供14种研究级载体之后的又一项里程碑。
由HOOKIPA提供的研究载体将进行进一步的临床前测试，以验证用于治疗HBV的新型联合疗法的临床候选者。
根据协议条款，GileadSciences提供了0万美元的预付款，并将资助所有研发活动。HOOKIPA将有资格根据特定研究，开发，监管和商业里程碑的成就获得里程碑付款，总额约为4亿美元。HOOKIPA也有资格获得净销售额的分层收入。
HOOKIPA公司是一家基于专有海鞘病毒平台开发针对传染病和癌症新型免疫治疗药物公司，HOOKIPA首席执行官乔恩?阿尔达格（JoernAldag）表示：“我们有望在与GileadSciences的重要合作中实现里程碑。这一额外里程碑的实现不仅体现了我们对抗传染病的共同承诺，也体现了HOOKIPA推进和提供成果的能力，同时在传染病背景下进一步验证了我们的技术。
其他精彩文章，请参见：
抗乙肝新药调研系列之四——Arbutus乙肝产品线简介抗乙肝新药调研系列之三——Roche乙肝产品线简介抗乙肝新药调研系列之二——Janssen乙肝产品线简介抗乙肝新药调研系列之一——Assembly乙肝产品线简介抗乙肝病毒药物作用机制及临床药物研究进展
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