导读
年，美国移植学会（AST）传染病实践委员会发布了病毒性肝炎指南，文章主要针对移植前和移植后病毒性肝炎的诊断、预防以及管理提出指导建议。
以下是该指南的推荐意见。
推荐强度和证据质量简写如下：
一、HBV＆HDV
1.肝移植
?感染HBV的肝移植候选人，若有感染HDV的高风险，应接受HDV筛查。（R1E3）
?接受肝移植治疗HBV感染者应在肝移植后，无论采取何种预防或治疗方案，在第一年应每3个月监测一次HBsAg和HBVDNA，此后每6个月监测一次。（R1E3）
?接受肝移植治疗的HBV/HDV共感染者，应在肝移植后一年内每3个月监测一次HDVDNA，此后每6个月监测一次。（R1E3）
?感染HBV的肝移植受者，如果HBVDNA水平较低或检测不到，但ALT升高，应评估是否合并HDV感染。（R1E3）
?所有感染HBV的肝移植患者，只要检测到HBVDNA，都应使用NA（ETV、TDF或TAF）进行治疗。（R1E1）
?失代偿患者应密切监测其不良反应，如NA治疗期间的肾功能障碍或乳酸酸中毒。（R1E3）
?复发性HBV应采用NA（ETV、TDF或TAF）治疗，并应进行耐药试验。应谨慎根据耐药情况选择NA。（R1E3）
?HDV的再激活应通过长期抑制HBVDNA和谨慎使用聚乙二醇干扰素α来管理，并密切监测移植器官功能。（R1E3）
?无论HBVDNA水平或HBeAg状况如何，都建议HBsAg阳性的受者在肝移植后使用ETV、TDF或TAF（有/无短期HBIg），以预防HBV再激活。（R1E2）
?同时感染HIV/HDV的受者可能需要更长期的HBIg治疗（一年或更长），联合NA治疗，以防止HBV再激活。（R2E3）
?HBsAg阴性的受者接受HBcAb阳性捐赠者的肝脏，有感染HBV的风险，应接受长期的NA预防性治疗。（R1E2）
?非乙型肝炎病毒感染的肝移植候选人或受体谁是不免疫乙型肝炎病毒，包括那些孤立乙肝抗体阳性，应接种疫苗。晚期肝硬化患者,免疫抑制,或nonresponders以前的疫苗接种应给予双倍剂量乙肝疫苗的方案(40μg)标准间隔
2.非肝脏实体器官移植（非肝SOT）
?乙肝病毒的初步筛查应在移植候选评估时进行，包括HBsAg、抗-HBs和抗HBc（R1E2）。无抗体者应注射疫苗。
?HBsAg阳性的非肝SOT候选人应进行额外的检测，包括HBeAg、抗-HBe、定量HBVDNA、肝酶，并根据标准指南进行腹部超声检查。（R1E2）
?HBsAg阳性的非肝SOT候选人应每6个月进行一次腹部超声检查（联合/不联合甲胎蛋白检测），以监测HCC。（R1E3）
?患有慢性乙肝的非肝SOT受者，应在移植前由具有HBV管理专业知识的专家评估是否需要治疗。（R1E3）
?如果有HBV治疗指征，由于TDF、TAF或ETV的效力和对耐药性的高屏障，首选TDF、TAF或ETV；在肾功能不全的患者中，ETV或TAF是首选。（R1E2）
?一旦开始治疗，就应该在移植前和移植后无限期地继续下去。（R1E2）
?不推荐HBIg用于非肝SOT受者HBV感染的预防。（R1E2）
?由于再激活的高风险，慢性乙肝（即HBsAg阳性）非肝SOT受体在移植前不需要抗病毒治疗，应在移植时启动强效NA治疗，并在移植后无限期持续这一治疗。这与HBVDNA水平无关。（R1E1）
?推荐ETV或TDF作为一线治疗。（R1E2）
?随访监测应遵循一般人群指南，包括每3-6个月进行一次肝酶和HBVDNA检测，符合标准的肝癌监测应每6个月进行一次超声检查。（R1E3）
?对于过去有HBV感染标记物（）HBsAg阴性、抗hbc阳性+/-抗hbs阳性)的患者，不推荐常规抗病毒预防，但对于那些感觉有再激活风险增加的患者，可以考虑进行抗病毒预防。
?对于那些没有接受预防措施的患者，至少在移植后的第一年，以及随后免疫抑制较强的时期，应考虑每3-6个月使用HBVDNA和HBsAg进行监测。（R3E3）
?HBsAg阳性供者的器官可考虑HBIg/抗病毒预防性治疗，需权衡风险和利益，并获得知情同意。（R3E3）
?抗-HBs阳性受者接受抗-HBc阳性非肝脏器官，不需要预防性治疗。（R1E2）
?对乙肝病毒无免疫的受者，接受抗-HBc阳性的非肝器官移植后，应考虑长达1年的抗病毒预防性治疗联合LAM。（R3E3）
?接受HBsAg或抗-HBc阳性供体器官的受者应在移植后的第一年，至少每3个月检测一次肝酶、HBsAg和HBVDNA（R3E3），随后根据第一年的检测结果进行进一步管理。
二、HCV
1.肝移植
?HCVRNA是丙型肝炎病毒血症（HCV再激活或肝移植导致的HCV新发感染）的标志物，可在肝移植后一周内检测到。（R1E2）
?肝组织活检仍然是诊断病毒性肝炎组织学病变的金标准。（R1E2）
?对肝纤维化的无创评估，如瞬时弹性成像，可用于监测纤维化进展，特别是对那些对治疗没有反应或在病毒根除时纤维化已进展的患者。（R1E2）
?MELD评分≤20分，且无其他肝移植适应症的失代偿性肝硬化候选人应考虑接受其他治疗，因为他们有更高的临床改善机会，而最终可能不需要肝移植。（R2E2）
?患者无MELD评分但有肝移植指征（如肝细胞癌），或MELD评分＞27分，可以考虑在肝移植前进行治疗，也可以等到肝移植后进行治疗，以保持供体库对HCVNAT阳性供体开放，并在肝移植后达到更好的SVR。（R2E3）
?对于HCV再激活的受者，应在临床稳定期后进行治疗（通常在肝移植后的最初几周），甚至在任何肝炎的实验室或组织学证据出现之前，就应该对丙肝再激活进行治疗。（R1E1）
?DAA治疗的选择必须考虑药物间相互作用，以及与免疫抑制剂的相互作用。（R1E1）
?DAA治疗过程中或治疗后，若肝酶水平不明原因升高，应考虑可能的免疫介导的移植器官功能障碍。（R1E3）
?在DAA治疗开始前，候选人和受者应筛查HBV。在治疗期间应监测HBV的再激活，直到达到SVR-12。（R1E2）
?预防丙肝复发最有效的方法是在肝移植前清除病毒。然而，是否治疗肝移植受者应根据一下情况而定：患者的肝移植适应症、获得的供体器官（包括感染HCV的供体），以及可能影响治疗安全性和有效性的合并症。（R1E1）
?在DAA治疗过程中，接受肝移植的患者应在肝移植后继续治疗4周，以防止丙肝复发。（R2E3）
2.非肝脏实体器官移植（非肝SOT）
?对HCV抗体的筛选应在移植候选评估时进行，使用HCVRNA来评估当前是否感染。（R1E3）
?推荐使用肝活检或非侵入性方法评估所有慢性丙肝患者的肝纤维化程度，以指导最佳的管理和治疗时机。（R1E2）
?所有慢性丙肝非肝SOT受者都应考虑接受治疗。（R1E2）
?对于感染HCV基因1型或4型的患者，治疗方案包括12周的glecaprevir/pibrentasvir治疗或12周的sofosbuvir/ledipasvir治疗。（R1E2）
?对于HCV基因型为2、3、5或6的感染者，建议使用glecaprevir/pibrentasvir治疗12周（R1E2），并考虑联合daclatasvir+sofosbuvir+利巴韦林，以及其他替代方案。（R3E2）
?关于移植前或移植后治疗时机的建议需要个体化考量，并考虑预期的等待时间、丙肝供体的可用性以及候选人的肝病严重程度。（R1E3）
?HCV抗原阳性、RNA阴性供体可安全使用。（R1E2）
?考虑到可能发生隐匿期再感染或HCVRNA假阴性，移植后1-3个月，接受HCV抗原阳性、RNA阴性器官的受者应进行HCVRNA的随访检测。（R1E3）
三、HEV
?移植受者应通过血清和/或粪便的HEVRNA检测来诊断HEV感染，因为血清学检测在这一人群中可能不可靠。（R1E1）
?虽然肝活检可能有助于诊断，但病理切片往往是非特异性的。（R1E3）不过，肝活检将有助于评估纤维化的严重程度和疾病的进展。（R1E2）
?移植受者的肝活检发现原因不明的慢性肝炎，应考虑HEV感染。（R1E2）
?降低免疫抑制是慢性戊肝病毒感染的一线干预措施。（R1E2）
?如果降低免疫抑制不能清除HEV，则选择RBV单药治疗至少3个月。
?在3个月的RBV疗程后，复发的患者应延长治疗6-9个月。（R2E3）
?如果RBV不耐受或长时间的RBV疗程不能根除HEV，聚乙二醇干扰素α可考虑作为慢性戊肝的替代治疗。（R2E3）
?预防慢性戊肝需要遵循良好的饮食和卫生习惯。（R1E2）
文献索引：HelenTe,atal.ViralHepatitis:GuidelinesbytheAmericanSocietyofTransplantationInfectiousDiseaseCommunityofPractice[J].ClinTransplant.Feb28:e.
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