ICU辅助用药激素治疗感染性疾病

糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本文对某些严重感染性疾病应用激素治疗进行了介绍。

糖皮质激素属于类固醇激素(甾体激素)，生理剂量糖皮质激素在体内作用广泛，不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需，且具有调节钾、钠和水代谢的作用，对维持机体内外环境平衡起重要作用。药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。

严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎，若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等，在有效抗感染的同时，可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤；严重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮质激素辅助治疗。

感染性疾病原则上不使用糖皮质激素治疗。糖皮质激素的使用可降低机体免疫功能，感染加重、扩散甚至危及生命，但在某些情况下，如严重感染导致休克、呼吸衰竭及严重炎症反应综合征等，可以适当应用糖皮质激素辅助治疗。

某些细菌感染性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗感染基础上可加用糖皮质激素辅助治疗；病毒性疾病如急性肝衰竭、严重急性呼吸综合征(SARS)、重症流行性感冒肺炎呼吸衰竭等，也可用糖皮质激素辅助治疗。所有感染性疾病使用糖皮质激素皆应慎重并严格掌握适应证。

严重急性呼吸综合征

严重急性呼吸综合征(SARS)是由SARS冠状病毒(SARS-CoV)引起的具有明显传染性、以肺炎为主要表现、可累及多个器官(系统)的呼吸道传染病。主要临床特征为急性起病、发热、干咳、呼吸困难，白细胞不高或降低、肺部浸润和抗菌药物治疗无效。人群普遍易感，多见于青壮年，儿童感染率较低。

糖皮质激素的应用

1.对于重症且达到急性肺损伤标准的病例，应及时规律地使用糖皮质激素，以减轻肺的渗出、损伤和后期的肺纤维化，并改善肺的氧合功能。

2.具备以下指征之一时可考虑应用糖皮质激素：(1)严重中毒症状，持续高热不退，经对症治疗5天以上最高体温仍超过39°C。(2)X线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增大50%且在正位X线胸片上占双肺总面积的1/4以上；(3)达到急性肺损伤或呼吸窘迫综合征(ARDS)的诊断标准。

3.成人推荐剂量相当于甲泼尼龙2~4mg?kg-1?d-1，具体剂量可根据病情及个体差异进行调整。少数危重病人可考虑短期(3~5天)甲泼尼龙冲击疗法(mg/d)。开始使用糖皮质激素时宜静脉给药，当临床表现改善或X线胸片显示肺内阴影有所吸收时，应及时减量、停用。一般每3~5天减量1/3，通常静脉给药1~2周后可改为口服泼尼松或泼尼松龙，一般不超过4周，不宜过大剂量或过长疗程。

4.应同时应用抑酸剂和胃黏膜保护剂，还应警惕骨缺血性改变和继发感染，包括细菌或(和)真菌感染，以及原已稳定的结核病灶的复发和扩散。

高致病性人禽流感(简称人禽流感)

人禽流感是人类在接触高致病性禽流感病毒(甲型H5N1)感染的病(死)禽或暴露在该病毒污染的环境后发生的感染。发现晚、病情重、进展快、病死率高是其特点。人禽流感患者有相当比例发展为重症肺炎，在短期内出现ARDS。

糖皮质激素的应用

1.应用糖皮质激素的目的在于抑制肺组织局部的炎性损伤，减轻全身的炎症反应状态，防止肺纤维化等。目前尚无证据证实应用糖皮质激素对人禽流感患者的预后有益，一般不推荐使用。

2.如出现下列指征之一，可考虑短期内给予适量糖皮质激素治疗：(1)短期内肺病变进展迅速，氧合指数mmHg(1mmHg=0.kPa)，并有迅速下降趋势；(2)合并脓毒血症伴肾上腺皮质功能不全。

3.应用剂量：氢化可的松mg/d或甲泼尼龙0.5~1.0mg?kg-1?d-1，在临床状况控制好转后，及时减量停用。

重症手足口病

手足口病是由肠道病毒[以柯萨奇A组16型(CoxA16)，肠道病毒71型(EV71)多见]引起的急性传染病。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。

糖皮质激素的应用

1.对重症病例可酌情应用糖皮质激素。参考剂量：甲泼尼龙1~2mg?kg-1?d-1；氢化可的松3~5mg?kg-1?d-1；地塞米松0.2~0.5mg?kg-1?d-1，病情稳定后，尽早减量或停用。

2.个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量。如在2~3天内给予甲泼尼龙10~20mg?kg-1?d-1(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5~1.mg?kg-1?d-1。

参考文献：

[1]糖皮质激素类药物临床应用指导原则

[2]内科学，第8版，人民卫生出版社

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